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要介護度 １ ２ ３ ４ ５ 利用者区分 ﾌﾘｶﾞﾅ 生年月日 □高齢者 □上記以外 氏 名 年 月 日（ 歳） 住 所 …

要介護度 １ ２ ３ ４ ５ ﾌ ﾘ ｶ ﾞ ﾅ 生年月日 氏 名 年 月 日 （ 歳） 住 所 電…

改修の着工日時点の要介護度を基準とします。） 初めて実施した住宅改修時の介護度 現在の介護度 要支援 1 要介護 3・要介護 4・要介護 5 要支援 2…

日 事業所所在地 介護度 □要支援１ □要支援２ □要介護１

ア③について １ 要介護度４以上かつ認知症（日常生活自立度のランクⅢ、Ⅳ又はＭ）である 者を対象とした計画を算定から除外する件数の集計表（別添１－１） ２ 要介…

２月３１日時点 の要介護度 対象者署名は必ずご記入ください。 もし、ご家族等が代筆された場合は 代筆者のお名前やその理由のご記入 が必要となります。

満である場 合に、要介護度４以上かつ認知症（日常生活自立度のランクⅢ、Ⅳ又はＭ）で ある者を対象として、当該事業所を位置づけている居宅サービス計画 イ 通所介護…

月 日 要介護度 （ ）