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入不要です。 ＊個人番号欄は、1，3，4の証明書等の再交付を申請する場合にのみ記入してください。 ２号被保険者（40歳から64歳の医療保険加入者）…

ではありません！ 個人番号はマイナンバーのことですが、不明な場合には 空欄で構いません。 現在ご利用されている施設の情報を記入してください。 短期利用(…

の場合（運転免許証やマイナンバーカード、国家資格証など。）いずれか1つ（申請者が被保険者と異なる場合には申請者についても必要。計2つ） 官公署が発行する書類で…

となります。 マイナンバーカード、運転免許証、国家資格証 資格確認書（国民健康保険被保険者証、後期高齢者医療保険被保険者証、介護保険被保険者証など） …

き書類（運転免許証やマイナンバーカード、国家資格証など） 官公署が発行する顔写真がついていない書類（国民健康保険被保険者証や後期高齢者医療保険、被保険者証、介…

証・運転免許証 ・ マイナンバーカード その他( ) 申請者： 被保険者証…

個人番号 フ リ ガ ナ 生 年 月 日 氏 名 世帯主との 続 柄 世 帯 主…

① 運転免許証やマイナンバーカード、国家資格証など、官公署が発行する顔写真付きのもの（ただ し、有効期限内のものに限る） いずれか１つ ② 国⺠健康保険…

① 運転免許証やマイナンバーカード、国家資格証など、官公署が発行する顔写真付きのもの（ただ し、有効期限内のものに限る） いずれか１つ ② 国⺠健康保険…

個 人 番 号 医 療 保 険 保 険 者 名 保 険 者 番 号 被保険者証 記 号 番 号…

個 人 番 号 医 療 保 険 保 険 者 名 保 険 者 番 号 被保険者証 記 号 番 …

個 人 番 号 医 療 保 険 保 険 者 名 保 険 者 番 号 被保険者証 記 号 番 …

個 人 番 号 医 療 保 険 保 険 者 名 保 険 者 番 号 被保険者証 記 号 番 …

号 備 考 個 人 番 号 固定文言２＋編集１

被保険者番号 個 人 番 号 生 年 月 日 明・大・昭 年 月 日 性 別 男 ・ 女 住 所 電話番号 住宅の所有者 本人との関係（ ） 改…

被保険者番号 個人番号 生年月日 明 大 昭 年 月 日生 性別 男 ・ 女 住所 電話番号 特定福祉 用具販売 の提供が 必要な理 由等…

保険の保険証 　 個人番号カードまたは通知カード＋ 身元確認ができる書類等 ※40〜64歳の方は、「医療保険の資格情報画面（マイナ ポータルからダウン…