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【記入例】 覚 書 浦安市（以下「甲」という。）と うらやすねこざね株式会社 （以下「乙」 という。）は、甲の所有する介護保険の要介護認定又は要支援認定に…

実◆丁目●番▲号 記入例 覚書を取り交わした法人名と事業者 名・施設名を併記してください！

） 覚書（記入例） （PDF 151.8KB） 要介護認定等に係る資料提供依頼書（記入例含む） （Excel 60.0KB） 要介…

更）については、次の記入例２及び３を参考 にしてください。 ２「事業者」欄 ① 事業者の「名称」、「主たる事務所の所…

ださい。 記入例３ 届出事項に変更があった場合 第２号様式 受付番号 介護保険法第115条の32第３…

記入例２ 事業所等の指定等により事業展開地域が変更し届出先 区分の変更が生じた場合 ※ 届出先行政機関の変更が生じた…