[ 本文へ ]

場合がありますのでご了承ください。 ２回 サルバ やわ楽パンツ 安心うす型 ３回 ４回 クレシア 肌ケアアクティ 長時間パンツ 消臭抗菌プラ…

係人に提示することに同意 します。 申請者氏名 (裏) 主治医 ※ 主治医の氏名 医療機関…

係人に提示することに同意 します。 申請者氏名 (裏) 主治医 ※ 主治医の氏名 医療機関名 …

助具等の使用欄には、支持（立ち上る場合）及び手すり（階段の昇降の場合）を要した場合を記入すること。 階段をのぼる 17． 階段をおりる 所 在 地 上肢…

の医療機関証明欄 同意欄 入院医療費の助成の審査に必要な世帯全員の課税状況や高額療養費等（附加給付金その他の給付等をいう。 以下同じ。）に係る事実について…

月日 年 月 日 同意欄 医療給付金の支給額の算定に必要な私と世帯員の課税状況や高額療養費等 （付加給付その他の給付をいう。以下同じ。）に係る事実について…

ください 同意署名欄 日常生活用具の給付等の申請に当たり、以下の事項について同意するので署名し ます。 １ 費用の負担に必要な市町村民…

ください 同意署名欄 日常生活用具の給付等の申請に当たり、以下の事項について同意するので署名し ます。 １ 費用の負担に必要な市町村民…

重要事項説明書兼同意書 令和 年 月 日 (宛先) 浦安市長 私たちは、特別障害者手当、障害児童福祉手当及び経過的福祉…

れる方にあらかじめご了解をとられてから、記入してください。 ライフリズムセンサー　 緊急時に使用することになりますので、なるべく多くの方の連絡先を記入してくだ…

左 右） 支 持 部 頭 部 頭部支え 上 肢 上肢支え（左 右） 前腕・手部支え（左 右） 体 幹 平面形状型 モールド型（採型 …

ラスチック継手 支 持 部 大 腿 部 半月 皮革等（ カフベルト 大腿コルセット ） 硬性（ 熱硬化性樹脂 熱可塑性樹脂 ）…

足 足袋式* 下腿部支持式* *殻のみ 足趾義足 － ソ ケ ッ ト 皮革* 熱硬化性樹脂 熱可塑性樹脂 *ｱﾙﾐﾆｳﾑ､ｾﾙﾛｲﾄﾞを含む 備考：IR…

ととなりますので、ご承知おきください。 【問い合わせ】 （支給決定・請求について） 浦安市障がい福祉課障がい福祉係 内線 1128 （指定・指導・監査に…

としま すので、ご承知おきください。 ２．移動支援事業の運用にあたっての注意事項 …

ととなりますので、ご承知おきください。 【問い合わせ】 （支給決定・請求について） 浦安市障がい福祉課障がい福祉係 内線 1128 （指定・指導・監査に…

支給決定 保護者の同意を得なければならない。 （運営規程） 第９条 事業者は、事業所ごとに、次の各号に掲げる支援事業の運営についての重要事項に 関する運…

者 又は家族より同意書を得ていない。 など 11 ５．地域生活支援拠点事業について …

ついて文 書により同意を得た日の属する月となります。 （３） 計画の提出方法 ① 計画案から修正・変更があった場合 個別支援会議等を経て、支…

ち上がる｛ 可能　支持 階段をのぼる 　　　　　 要 ・ 不 要 不能 他　　動 部 位 　　　　　 15. 自　　動 10． 右 自…