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変更締切日 １，ご利用について ・紙おむつ給付事業の給付上限額は以下の通りとなります。 ・上限額を超えて注文する場合は、自己負担となり、配送時に自己負担分…

【浦安市】サービス等利用 計画 案（セルフプラン） 氏 名 ○○ ○○ 計 画 作 成 日 令和４年６月２ ０日 生 年 月 日 平成 …

サービス の利用の 状 況 障 が い 福 祉 関係サービス 障 害 支 援 区分の認定 有・無 区分等 1 2 3 4 5 6 …

浦安 市】サービス等利用 計 画案（セルフプラン） 氏 名 計 画 作 成 日 年 月 日 生 年 月 日 連 絡 先 …

サービス の利用の 状 況 障 が い 福 祉 関係サービス 障 害 支 援 区分の認定 有・無 区分等 1 2 3 4 5 6 …

用費、役務費、 使用料及び貸借料並びに備品購入費とする。 （３）補助金の額 入所定員に月額 150,000 円（単独型）・75,000 円（併…

ング、施設管理業務、使用済 み小型家電の選別・分解作業等 合計 9,830,611 円 ２．目標との対比 …

浦安市福祉タクシーの利用に関 する要綱第6条第1項の規定により、次のとおり申請します。 本 人 の 氏 名 本 人 の 住 所 浦安市 生 年…

状態を証明するために使用されますが、記入事項に不明な点が ありますと認定がおそくなることがありますので、くわしく記入してください｡ 2 　○・×で答えられる…

障害程度（補装具等を使用しない状態で判定すること。） ・・・・・・・・・・・ ｛１． ⑪ 備 考 ５． ひもを結ぶ ６． ７． ９． 用便 ８…

□公金受取口座を利用します 関係書類を添えて、特別障害者手当の受給資格の認定を請求します。 令和 年 月 日 氏名 …

10 （手すり等は使用しない） （可能・不能） １０ｍ歩行 20 右 左 10 級 項 　　 　 この診断書は、特別障害者手当の受給資格を認…

状態を証明するために使用されますが、記入事項に不明な点がありますと認定が遅くなることが ありますので、詳しく記入してください。 　 ○・×で答えられる欄は、…

状態を証明するために使用されますが、記入事項に不明な点が ありますと認定が遅くなることがありますので、詳しく記入してください｡ 2 　○・×で答えられる欄は…

状態を証明するために使用されますが、記入事項に不明な点があり ますと認定がおそくなることがありますので、くわしく記入してください｡ 2 　○・×で答えられる…

状態を証明するために使用されますが、記入事項に不明な点が ありますと認定がおそくなることがありますので、できるだけくわしく記入してください｡ 当するものを○…

状態を証明するために使用されますが、記入事項に不明な点がありますと認定が遅くなる ことがありますので、詳しく記入してください。 2 　 ○・×で答えられる欄…

状態を証明するために使用されますが、記入事項に不明な点が ありますと認定が遅くなることがありますので、詳しく記入してください｡ 2 　○・×で答えられる欄は…

･･ 補助具等 使用 しない 使用 １． 排便の処置をする （臀のところに手をやる） 両手 両手 { 右 左 { 左 タオルを絞る …

身体障がい者出張理髪利用券交付申請書 年 月 日 浦安市長 様 住 所 浦安市 申請者 氏 名 電話番号( ) 寝たきり身体障がい者出張理髪利用券の…