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暮らしている。母は死去。 ○ その他 ： 生活保護受給中 医療の状況 疾患名 うつ病 過去の受診歴 ・現在の健康状態 医療機関 ○ …

した。 2 利用者が死亡した。 3 その他( )

があったときや本人が死亡したときは、 障がい福祉課に届出をしてください。障がいの程度に変更が生じた場合、手帳 が再交付されます。また、手帳を紛失・破損したときも…

なくなったため 2 死亡したため 3 市外に転出したため 資格喪失年月日 年 月 日 転 出 先 住 所 電話番号

た。 3 受給者が死亡した。 4 その他（ ） 失 権 年 月 日 令和 年 月 日 転 出 先 住 所 電話 …

事 由 □難病者が死亡したため □千葉県特定医療費（指定難病）受給者証等の対象外となっ たため □市外に転出したため □次のいずれかの手当を受給すること…

児童 ②父または母が死亡した児童 ③父または母が政令で定める程度の障がいの状態にある児童 ④父または母の生死が明らかでない児童 ⑤父または母から引き続き １年以…

がい者又は障がい児が死亡した。 3 その他( ) 辞退年月日 年 月 日

がい者又は障がい児が死亡した。 3 その他( ) 辞退年月日 年 月 日

０条 利用者が転出、死亡その他の事由により日中一時支援を必要としな くなったときは、浦安市障がい者等日中一時支援利用辞退届（別記第５号様 式）により、速やかに市…

１条 利用者が転出、死亡その他の事由により移動支援を必要としなくな ったときは、浦安市障がい者等移動支援利用辞退届（別記第５号様式）によ り、速やかに市長に届け…

ため。 ２ 受給者が死亡したため。 ３ 受給者が市外に転出したため。 ４ その他（ ） 申請事項の変更 又は資格喪失の あ っ た 年 月 日 年 月 日

終了 ２ 転出 ３ 死亡 ４ その他（ ） 備 考

ため ２ 本人が死亡（ 年 月 日）したため ３ その他（ ） 注意事項 １ 届出者氏…

住所変更及び受給者の死亡届出は、14日以内に行うこと。 （３）配偶者又は扶養義務者が異動（死亡、結婚、離婚等）した場合は、速やかに異動 状況の届出を行うこと…

住所変更及び受給者の死亡届出は、14日以内に行うこと。 （３）配偶者又は扶養義務者が異動（死亡、結婚、離婚等）した場合は、速やかに異動 状況の届出を行うこと…

０条 利用者が転出、死亡その他の事由により日中一時支援を必要としな くなったときは、浦安市障がい者等日中一時支援利用辞退届(別記第５号様 式)により、速やかに市…

転出のため ③ 本人死亡によるもの ④ その他（ ） 【市確認欄】□取消通知送付不要 □通所施設交通費受給資格喪失届 □グループホーム入居者家賃受給資格喪失届

１条 利用者が転出、死亡その他の事由により移動支援を必要としなくなったときは、 浦安市障がい者等移動支援利用辞退届（別記第５号様式）により、速やかに市長に届け …

② 難病者が治癒、死亡、非該当となったとき ③ 保護者たる受給者が保護者でなくなったとき ④ 受給者または難病者が住所または氏名を変更したとき ⑤ 振込…