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には、治療に保護者の同意を必要とする場合がありますので、原則として保護者が同伴してください。 診療科目歯科 住所浦安市猫実一丁目2番5号（健康センター1階　…

2　重要事項説明書兼同意書（国・大人） （PDF 123.8KB） 03　所得届（国・大人） （PDF 164.0KB） 認定診断書 01　視覚障…

民税課税状況に関する同意書 注記：利用申請事項変更届は氏名・住所などの記載事項に変更があった場合、利用辞退届は死亡・転出・返還などの場合に必要となります …

） 02.同意書（国・児） （PDF 112.3KB） 03.所得届（国・児） （PDF 109.9KB） 認定診断書 01.認定診断書…

従事者の個人情報提供同意書および住宅手当内容申告書 実績報告 提出期限 令和8年4月7日（火曜日） 提出書類 様式第4号（浦安市障がい福祉サービス…

きる場合は、申請書の同意欄に署名） 注記：企業に雇用されている方の場合、「職場介助等助成金」を独立行政法人高齢・障害・求職者雇用支援機構に申請した際に提出…

民税課税状況に関する同意書（添付ファイルをダウンロード） 注記：通園・通学時における利用の希望が、「有」の場合は、就労証明書（就労証明書または診断書の代用…

関しては、必ず本人の同意を得てください。 添付ファイル 申請請求様式 （Word 46.5KB） 交付申請書（第1号様式）、実績報告書（第…

きる場合は、申請書の同意欄に署名することで省略することができます 利用料 市民税課税世帯者は、費用の1割（サービス時間1時間あたり392円） 市民税非課税…

書 照会についての同意書 顔写真1枚（タテ4センチメートル×ヨコ3センチメートル。顔写真は、一年以内に撮影したもので、原則としてスナップ写真…

課税状況に関する同意書兼収入申告書（以下のリンクからダウンロード） 要否意見書（医師の診断書記入年月日から3カ月間有効。期限切れは受け付け不可） 健康保…

お、申請書・診断書・同意書は、障がい福祉課で配付しています。 また、下記のリンクより必要書類の郵送依頼を受け付けていますので、ぜひご利用ください。ちば電子申請…

課税状況に関する同意書兼収入申告書（以下のリンクよりダウンロード） 自立支援医療（育成医療）意見書（医師の診断書記入年月日から3カ月間有効。期限切れは受け…

及び課税状況に関する同意書 （PDF 9.3KB） 浦安市軽度・中等度難聴児補聴器購入費用助成金交付意見書 （PDF 117.8KB） 請求書類（決…

重要事項説明書兼同意書 令和 年 月 日 (宛先) 浦安市長 私たちは、特別障害者手当、障害児童福祉手当及び経過的福祉…

ち上がる｛ 可能　支持 階段をのぼる 　　　　　 要 ・ 不 要 不能 他　　動 部 位 　　　　　 15. 自　　動 10． 右 自…

重要事項説明書兼同意書 令和 年 月 日 (宛先) 浦安市長 私たちは、特別障害者手当、障害児童福祉手当及び経過的福祉…

助具等の使用欄には、支持（立ち上る場合）及び手すり（階段の昇降の場合）を要した場合を記入すること。 階段をのぼる 17． 階段をおりる 所 在 地 上肢…

の医療機関証明欄 同意欄 入院医療費の助成の審査に必要な世帯全員の課税状況や高額療養費等（附加給付金その他の給付等をいう。 以下同じ。）に係る事実について…

月日 年 月 日 同意欄 医療給付金の支給額の算定に必要な私と世帯員の課税状況や高額療養費等 （付加給付その他の給付をいう。以下同じ。）に係る事実について…