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　） 氏　名 利用者負担上限額管理事務依頼（変更）届出書 支給決定障がい者等氏名 受給者証番号 フリガナ 生年月日 　　大・昭・平・令 　　　　　　　　　　　　…

害福祉サービス利用者負担上限額管理事務依頼届出書 (宛先)浦安市長 届出年月日 年 月 日 次のサービス提供事業所に負担上限月額の管理を依頼したことを届け出ます…

入力しま 国で定めた負担上限額の区分ごと に件数と金額を入力します。 ＜児童通所無償化＞ 浦安市障害児通所給付費明細書（浦安市助成分） 請 求 業 者 指定事業…

対象者氏名 国区分 負担上限額 ①本来の利用者負担額 ②市助成額 （①＝②） 合計

生活支援事業の利用者負担上 限額等の算定のために必要があるときは、私及び私の世帯の当該年 度収入や課税状況について、貴障がい事業課担当職員が官公署に調 査を嘱託…

生活支援事業の利用者負担上 限額等の算定のために必要があるときは、私及び私の世帯の当該年 度収入や課税状況について、貴障がい事業課担当職員が官公署に調 査を嘱託…

生活支援事業の利用者負担上 限額等の算定のために必要があるときは、私及び私の世帯の当該年 度収入や課税状況について、貴障がい福祉担当課職員が官公署に調 査を嘱託…

により、月ごとの自己負担上限額が設定される場合 があります。 必要書類 ⑴「新規」「医療用 ２年目」「手帳用 ２年目」の方 ①申請書（用紙は障がい福祉課にありま…

当該月）から、利用者負担上限額に ついて、保護者の課税状況から本人の課税状況で再認定を行います。この再認定（変更） に関する案内は、市より利用者に行います。 …

る場合、上記の利用者負担上限額とは別に、基準 額との差額がすべて自己負担として発生します。 必要書類 申請書（市ホームページからダウンロードできます） 身体障害…

と。 ２、 利用者負担上限額等の算定のため必要があるときは、私及び私の世帯の住民基本台帳や課税状況について確認すること。 ３、 その他、介護保険サービス利用…

と。 ２、 利用者負担上限額等の算定のため必要があるときは、私及び私の世帯の住民基本台帳や課税状況について確認すること。 ３、 その他、介護保険サービス利用…

市民税課税世帯の月額負担上 限額は18,600円。 世帯：障がい児（18歳未満）の場合は住民基本台帳での世帯。 障がい者（18歳以上）の場合は本人の課税状況。 …

意します。 □利用者負担上限額等の算定のため必要があるときは、私及び私の世帯の住民基本台帳や課税状況について、確 認すること。 □多子軽減措置等の認定のため必要…

その利用者の利 用者負担上限額が 18,600 円（市独 自助成）の場合、上限管理を行う必 要はありますか。 市町村事業である日中一時支援事業については、 サ…

　　　　　　殿 自己負担上限額（所得区分及び重度かつ継続該当・非該当）及び指定自立支援医療機関の変更については、支給認定の変更を 受 診 者 　保護者（受診…

ス利用支援費 利用者負担上限額管理加算 特定事業所加算 前年度（平成 年度） 契約者数（実人数） 件数（延数） 給付費 サービス利用支援費 継続サービス利用支援…

て次の 4区分の月額負担上限額が設定され、ひと月に利用 したサービス量にかかわらず、それ以上の負担は生じません。 区分 世帯の収入状況 負担上限月額（国） 生活…

その利用者の利 用者負担上限額が 18,600 円（市独 自助成）の場合、上限管理を行う必 要はありますか。 市町村事業である日中一時支援事業については、 サー…

。 ２．利用者負担上限額管理加算 １５０単位／月 指定特定相談支援事業者・指定障害児相談支援事業者が、上限管理の管理を行った 場合に加算。 …