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7 件中 1 - 7 件目を表示中
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2025年3月21日

診断書・意見書(様式例) (PDF 114.2KB) pdf

病名・診断名 意 見 上記の通り診断します。 年 月 日 …

2025年3月17日

日常生活用具給付用診断書・意見書(様式例・任意)記載例有り (PDF 86.4KB) pdf

疾患名(診断名等、難病法に基づく指定難病の場合はその疾病名) 症状(日常生活用具を必要とする身体の状況等) …

2025年10月3日

浦安市サービス等利用計画案(セルフプラン)記載例 (PDF 132.4KB) pdf

診 断 あり(診断名 ) 同 ・別 ○ 障 害 支 援 区 分 (1・2 ・3・4・5・6) 備 考 :実家は埼玉県 …

2025年10月3日

浦安市サービス等利用計画案(セルフプラン) (PDF 80.0KB) pdf

診 断 あり(診断名 ) 同 ・別 障 害 支 援 区 分 (1・2・3・4・5・6) 備 考 : その他 :…

2025年3月17日

補装具費支給意見書(重度障害者用意思伝達装置用) (PDF 119.4KB) pdf

市町村名 診断名 ※ 進行性疾患 □該当 □非該当 現 症 及 び 予 後 上肢機能 下肢機能 …

2025年3月24日

浦安市障害児支援利用計画案(セルフプラン)記載例 (PDF 221.4KB) pdf

診断あり(診断名 ) 同 ・別 特別支援学校または支援学級在籍 備考 :父はフルタイム勤務。母は週3回 パー…

2025年3月24日

浦安市障害児支援利用計画案(セルフプラン) (PDF 118.2KB) pdf

診断あり(診断名 ) 同 ・別 特別支援学校または支援学級在籍 備考 : 浦安市こども発達センター利用中…