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浦安市障がい者等歯科診療所ひだまり 令和４年 １／８（土） 開所 浦安市では、特別な配慮を必要とするために地域の歯科診療 所に通うことが難しい方が、安…

・ ３ 歳 時検 診で 言葉 の 遅れについて 、 担当保健師からアドバイスがあった。 ・ そ の 後 、こど も発 達センターに相 談 開始。…

名 称 診 療 科 医師氏名 印 電話番号 （様式例・任意） 診断書・意見書 （対象者情報） …

名 称 診 療 科 医師氏名 印 電話番号 （様式例・任意） （記載例）※任意様式可…

病 院 又 は 診 療 所 の 名 称 所 在 地 診 療 担 当 科 名 ア. イ. ウ. エ. オ. ◎裏面の注意をよく読んでから記入し…

要がありません。 診 療 担 当 科 名 医師氏名 　　　　　 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 　　　　　 歩く（室内…

病 院 又 は 診 療 所 の 名 称 16． 使 用 状 況 補 助 用 具 コ キ 車椅子 その他(具体的に) ウア 使用 …

月　　　　日 　　診療担当科名 　　　　　医　師　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ◎　裏面の注意をよく読…

　　　日 病院又は診療所の名称 所　　　　　在　　　　　地 医師氏名 ◎ 裏面の注意をよく読んでから記入してください。 　 ◎ 字は楷書では…

状臨床所見 ◎ 診 療 担 当 科 名 裏面の注意をよく読んでから記入して下さい。障害者の障害の程度及び 状態の認定に無関係な欄は記入する必要がありませ…

添付書類 領収書(診療報酬の明細が記載されたもの)及び附加給付金通知書(付加給付のある方のみ) 医 療 機 関 証 明 欄※ 入 院 上記のとおり証…

病 院 又 は 診 療 所 の 名 称 （３．排泄 ５．入浴全介助　・　半介助　・　自立 参考事項 認定基準に適合しない非 該 当 地 域 振 …

病 院 又 は 診 療 所 の 名 称 令和 年 診 療 担 当 科 名 月 ◎裏面の注意をよく読んでから記入して下さい。障害者の障害の程度及び障害…

月　　　　日 　　診療担当科名 　　　　　医　師　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ◎　裏面の注意をよく…

病 院 又 は 診 療 所 の 名 称 ⑲ 備 考 診 療 担 当 科 名 所 在 地 月令和 B この診断書は、障害者の障害の状態を証…

医師氏名 ◎ 診 療 担 当 科 名 病 院 又 は 診 療 所 の 名 称 所 在 地 年 月 日 裏面の注意をよく読んでから記入して下さい。障…

　 見 (1) 診 療 担 当 科 名 医師氏名 日 病 院 又 は 診 療 所 の 名 称 所 在 地 ◎裏面の注意をよく読んでから記入して下さい…

名 称 病院又は診療所 所 在 地 医 師 氏 名 ㊞

月　　　　日 　　診療担当科名 　　　　　医　師　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ◎　裏面の注意をよく…

月　　　　日 　　診療担当科名 　　　　　医　師　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ◎　裏面の注意をよく…