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１ 調整内容記録票【補聴器】 １／２ 令和 年 月 日 業者名 所在地 担当者名 氏名 生年月日 大正 昭和 平成 令和 年 月 日（ 歳） 補 聴 器 の 調…

市軽度・中等度難聴児補聴器購入費用助成金請求書 年 月 日 （宛先）浦安市長 住所 申請者 氏名 児童氏名 電話 （ ） 年 月 日付け 第 号をもって交付決定…

市軽度・中等度難聴児補聴器購入費用助成金交付申請書 年 月 日 (宛先)浦安市長 申請者 住所 氏名 電話 （ ） 補聴器の購入費用の助成を受けたいので、浦安市…

市軽度・中等度難聴児補聴器購入費用助成金交付意見書（ＡＢＲ・ＡＳＳＲ・ＯＡＥ・ＣＯＲ検査用） 氏名 男・女 年 月 日生（ 歳） 住所 障がいの種類 ・伝音性難…

3 60 dB dB 3 61

第 3 章 様式例集 87 様式例 第６号 補 装 具 費 支 給 意 見 書 氏名 年 月 日 生（ 歳 ） 障害名及び原因となった疾病・外傷名 ※障害者の日…

所見 重度難聴用の補聴器の使用効果 令和　　　　年　　　　月　　　　日 　　診療担当科名 　　　　　医　師　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　…

の意見書 2～4年 補聴器 聴覚障がい（者・児）難病患者等（者・児） 千葉県中央障害者相談 センターの判定▼ 5 年 人工内耳 聴覚障がい（者・児）難病患者等（…

なく聞こ える ② 補聴器などの補助装 具があえば聞こえる ③ 聞き取りにくい音が ある/過敏等で補助装 具が必要である ④ 音や声を聞き取る ことが難しい （…

く聞こ える ② 補聴器などの補助装 具があえば聞こえる ③ 聞き取りにくい音が ある/過敏等で補助装 具が必要である ④ 音や声を聞き取る ことが難しい…

□車椅子等 □補聴器 □その他（ ） セルフ作成用 ２ 避難行動要支援者のための個別避難計…

■車椅子等 □補聴器 ■その他（ 紙おむつ ） セルフ作成用 ２ 避難行動要支援者のための個別避難計画書（…

なく聞こえる ② 補聴器などの補助装具があえば聞こえる ③ 聞き取りにくい音がある / 過敏等で補助装具が必要である ④ 音や声を聞き取ることが難しい …

なく聞こえる ② 補聴器などの補助装具があえば聞こえる ③ 聞き取りにくい音がある / 過敏等で補助装具が必要である ④ 音や声を聞き取ることが難しい …

（ ）□車椅子等 □補聴器 □その他（ ） ２ 避難行動要支援者のための個別避難計画書（裏面） 避 難 先 ・ 避 難 経 路 □在宅避難【知人、親せき宅含む】…

ングループマーク 　補聴器・人工内耳を使用されている方に音声がはっきり聞こえる装置が設置されていることを示すマー クです。 　窓口　一般社団法人全日本難聴者・中…

まいます ④なんとか補聴器等で 対応しているが 日常生活で不自由を感 じることはあるものの補 聴器でなんとかカバーし ている 今のところ補聴器使用 の為、なんと…

等 度 難 聴 児 補 聴 器 購 入 費 用 の 助 成 日 常 生 活 用 具 給 付 事 業 移 動 支 援 事 業 日 中 一 時 支 援 事 業 重 …

軽度・中等度難聴児補聴器購入費用助成金交付事業 収入・所得状況及び市民税課税状況に関する同意書 障害者総合支援法に規定される地域生活支援事業の利用者負担上 限額…