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す性能等であること（裏面参照） 基準額（80,000円）に満たない場合は、「①正弦波インバーター発電機」・「② 蓄電池」、「③ＤＣ/ＡＣインバーター」の①、…

　　　　　　 ◎　裏面の注意をよく読んでから記入してください。障害者の障害の程度及び障害の認定に無関係な欄は記入する必要がありません。 ◎　字は楷書ではっき…

考 ◎裏面の注意をよく読んでから記入してください。 ◎字は楷書ではつきり書いてください。 ◎※の欄は記入しないでください。 …

医師氏名 ◎ 裏面の注意をよく読んでから記入してください。 　 ◎ 字は楷書ではっきりと書いてください。 （Ａ列４番） 日 氏　　　　　　　名…

ます！ 詳しくは、裏面「派遣内容について」を ご確認ください。 次の要件を満たしている方が対象です！ ●千葉県内に居住している方 ●身体障害者手帳の視…

など （詳しくは裏面をご覧ください。） 安心してご来院できるよう、事前予約制となっています。初診の方は、以下の URL から必要事項を入力し、 ご予約を…

※ 円 　　　１　裏面の公的年金等を受給していない人は、都 （種類　　　　　　　　　・　　　　　　　　　） 　　　 道府県民税に係る前年（１月から６月までの…

※商品や数量等は、裏面のとおり □ 以前の購入費の給付を廃止します。 □おむつ購入費の給付（入院の場合） ・病院等の名称 （ ） 申 請 区 分 ・病…

エ. オ. ◎裏面の注意をよく読んでから記入して下さい。障害者の障害の程度及び状態の認定に無関係な欄は記入する必要がありません。 ◎字は楷書ではっきりと…

考 ◎裏面の注意をよく読んでから記入してください。 ◎字は楷書ではつきり書いてください。 ◎※の欄は記入しないでください。 …

・ ２ ・ ３ 裏面もご記入ください １８歳以上（障がい者）の場合 障害福祉サービス（例：居宅介護、就労系サービス）を利用していますか？ ①・②のどち…

る 理 由 裏面もご記入ください 同意署名欄 日常生活用具の給付等の申請に当たり、以下の事項について同意するので署名し ます。 …

る 理 由 裏面もご記入ください 記載例 対象者が 18 歳以上の場合は「本人氏 名」を、18 歳未満の場合は生計中心者 である「保護者氏名…

　　　　　　 ◎　裏面の注意をよく読んでから記入してください。障害者の障害の程度及び障害の認定に無関係な欄は記入する必要がありません。 ◎　字は楷書ではっき…

　　　　　　 ◎　裏面の注意をよく読んでから記入してください。障害者の障害の程度及び障害の認定に無関係な欄は記入する必要がありません。 ◎　字は楷書ではっき…

めの個別避難計画書（裏面） 避 難 先 ・ 避 難 経 路 □在宅避難【知人、親せき宅含む】（ ） □一次避難所（ ） □その他（ ） □…

　 査 ◎　裏面の注意をよく読んでから記入してください。 ①　　受　給　資　格　者　 （ふりがな） 氏　　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　…

有　　・　無 ◎裏面の注意をよく読んでから記入して下さい。障害者の障害の程度及び障害の認定に無関係な欄は記入する必要がありません。 診 療 担 当 科 名…

担 当 科 名 裏面の注意をよく読んでから記入して下さい。障害者の障害の程度及び 状態の認定に無関係な欄は記入する必要がありません。 激しい運動をした時…

　　　　　　 ◎　裏面の注意をよく読んでから記入してください。障害者の障害の程度及び障害の認定に無関係な欄は記入する必要がありません。 ◎　字は楷書 かい…