1 汚損 2 紛失 3 その他 具体的な状況: 備考 1 受給者証を破り、又は汚した場合は、現在お持ちの受給者証を添付してください。 2 再交付…
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1 汚損 2 紛失 3 その他 具体的な状況: 備考 1 受給者証を破り、又は汚した場合は、現在お持ちの受給者証を添付してください。 2 再交付…
囲むこと。) ・紛失 ・破損 ・障害程度の変更 ・障害の追加 ・その他( ) 2 旧手帳記載内容 旧手帳番号 県第…
2 紛失 3 その他 具体的な状況 ※従前使用していた受…
氏 名 ※領収書を紛失した場合の医療機関証明欄 同意欄 入院医療費の助成の審査に必要な世帯全員の課税状況や高額療養費等(附加給付金その他の給付等をいう。 …
再交付の理由:〔 ①紛失 ②破損 ③その他( ) 〕 (手帳以外の相談状況)※本人が18歳未満の方のみ記入してください。 1 …
てください。 1 紛失 2 毀損・汚損 3 その他( ) 備 考