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者を含む） ２．対象種目の性能等 本市が定める内容を満たす性能等であること（裏面参照） 基準額（80,000円）に満たない場合は、「①正弦波インバーター発電機」…

村 (実施機関) 種 目 殻構造 骨格構造 （ 部位 ： 左 右 ） 名 称 肩義手 上腕義手 前腕義手 肘義手 手義手 手部義手…

関名 本店・支店名 種 目 口 座 番 号 ふりがな 口座名義人

座 番号 預金 種目 □普通 □当座 □貯蓄 フリガナ 口座名義 ※ 次のいずれかの書類の写しを添付してください。（申請日時点で有効なものに…

。原則として補装具一種目につき、 支給対象となるのは一個です。 対象者 身体障害者手帳所持者、特定医療費 ( 指定難病 ) 受給者証所持者等。 ※同様の補装具に…

障がい 区 分 種目 性能等 対象者 基準額 耐用 期間 介 護 ・ 訓 練 支 援 用 具 特殊寝台・ 訓練用ベッ ド 介護保…

町村 (実施機関) 種 目 殻構造 骨格構造 （ 部位 ： 左 右 ） 名称・型式 股義足 － 大腿義足 差込式 ﾗｲﾅｰ式 吸着式 膝義足 差込式 ﾗｲﾅｰ式…

補 装 具 補装具の種目，名称 処 方 使用効果見込み 上記のとおり意見する 年 月 日 病院又は診療所名 所 在 地 診療担当科名 作成医師氏名 ○印

支 店 名 預 金 種 目 普通・当座 口 座 番 号 フ リ ガ ナ 口 座 名 義 助成金の代理受領を希望する場合は以下の□にチェックして下さい。 □ 浦安…

関名 本店・支店名 種 目 口 座 番 号 ふ り が な 口 座 名 義 人 □ 公金受取口座を利用します。 申請書提出者 □支給決定障害者等(保護者)本人 …

び座位保持装置以外の種目についても、ウに準じて検討し、当該補装具が 申請者の使用目的に照らし、適合しているかどうかを判定すること。 オ 適合判定…

名 本 店・支店名 種 目 口 座 番 号 ふ り が な 口 座 名 義 人 申請書提出者 □通所給付決定保護者本人 □本人以外(以下の欄を記入すること。) …

機関名 支店名 預金種目 普通・当座 口座番号 フリガナ 口座名義 申請者 氏名 浦安 太郎 成年後見人等 氏名 千葉 花子 通常時の記入例 ・振込先口座名義は…

２ 日常生活用具の種目及びその価格が記載された見積書 ３ 日常生活用具の概要が分かる資料（カタログ等） ４ 医師の意見書（市長が指定した場合に限る。） ５ 対…

・農協 支店名 預金種目 普通・当座 口座番号 口座名義人

１ 日常生活用具の種目及びその価格が記載された見積書（当該日常生活用具の給付 が取付工事を伴うものであるときは、併せて当該取付工事に要する費用の額が記載 され…

個人使用は、陸上競技種目（砲丸投げを除く投てき種目不可）のみのご利用になります。 棒高跳びや走り幅跳びをご利用の際は、陸上競技場までお問い合わせください。また、…

合の振込先 預金種目 1普通 2当座 金融機関名 口座番号 支店名 名 義 添付書類 領収書の写し

１ 日常生活用具の種目及びその価格が記載された見積書（当該日常生活用具の給付 が取付工事を伴うものであるときは、併せて当該取付工事に要する費用の額が記載 され…

機関名 支店名 預金種目 普通・当座 口座番号 フリガナ 口座名義 申請者 氏名 成年後見人等 氏名