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浦安市小児慢性特定疾病児童等日常生活用具給付申請書 （宛先）浦安市長 年 月 日 日常生活用具の給付を受けたいので、浦安市小児慢性特定疾病児童等日常生活 …

した上で、介護者の急病 や障がい者の状態変化等の緊急時の受け入れや医療機関への連絡等の必要な 対応を行う機能。 (3) 体験の機会・場 地域移行…

身体 知的 精神 難病 1 浦安市こども発達センター 浦安市 浦安市東野1-7-1 総合福祉センター内 電話　　355-1124 ＦＡＸ　355-31…

身体 知的 児 難病 9：30～18：30 日・年末年始 9：30～18：30 日・年末年始 3 マリーナテラス 浦安市日の出１－３マリナイー スト21…

祉手帳番号 疾病名 障害基礎年金1級の受給の有無(就労継続支援のサービスを申請する者に限る。) 有 ・ 無 サービス の利用の 状 況…

費 （指 定 難 病 ）受 給 者 証 同 ・別 診 断 あり（診断名 ） 同 ・別 ○ 障 害 支 援 …

手帳番号 疾病名 障害基礎年金1級の受給の有無(就労継続支援のサービスを申請する者に限る。) 有 ・ 無 サービス の利用の 状…

費 （指 定 難 病 ）受 給 者 証 同 ・別 診 断 あり（診断名 ） 同 ・別 障 害 支 援 区…

支給する年金 戦傷病者、戦没者遺族の年金又は給与金 未帰還者の留守家族手当 労働者災害補償制度の年金 国家公務員災害補償制度の年金 公立学校の学校医、…

れていない ⑧ 病院等への入院状況 1 入院している( 年 月 日から) 2 していない ⑨ そ の 他 ⑩支払希望金融機関 銀行 …

又は言語機能 （疾病　・　不慮災　・　労災　・　その他） 現 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 症 聴力検査…

手当認定診断書（腎臓疾患用） 月 日 氏　　　　　　　　名 男・女 ② 生年月日 年 ④ 疾病の原因と なった傷病名 ② 住　　　　　　　　所 …

男 ・ 女 ② 疾患及びその他の疾患用 昭和 平成 令和 ⑤ めて医師の診 ④ なった傷病名 障害の 原因と ）血液 （ ふ り が な …

年 月 日 傷 病 発 生 月 昭和 平成 令和 昭和 年 心 縦 隔 の 変 形 日 障 害 の 原 因 と ④ なっ た 傷 病名…

年 月 ⑨ 発病以来の治療歴 年 月 年 月 年 月 年 月 ⑩ 　 知能指数又は発達指数（ ＩＱ・ＤＱ　　　　　　　　　） テスト方式（　…

　　　月　　　日 病院又は診療所の名称 所　　　　　在　　　　　地 医師氏名 ◎ 裏面の注意をよく読んでから記入してください。 　 ◎ 字は…

手当認定診断書（心臓疾患用） （ ふ り が な ） 男 ・ 女 ② 生 年 月 日① 氏 名 昭和 平成 令和 住 所 年 月 日 年 月 …

な っ た 傷 病 名 障 害 の 原 因 と 度 度 脳性　　　　・　　　　脊髄性　　　　・　　　　末梢神経性　　　　・　　　　筋性　　　　・　　　…

で 理 由 1 病院等に長期入院したため 2 その他 ( )ため

を行う障がい者等（難病患者を含む） ２．対象種目の性能等 本市が定める内容を満たす性能等であること（裏面参照） 基準額（80,000円）に満たない場合は、…