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急病 や障がい者の状態変化等の緊急時の受け入れや医療機関への連絡等の必要な 対応を行う機能。 (3) 体験の機会・場 地域移行支援や親元からの自…

手 帳 などの状 況 (あてはまるものに○) 家 族 の状 況 (本 人 以 外 を記 載 ) 身 体 障 害 者 手 帳 （等 級 級 …

手 帳 などの状 況 (あてはまるものに○) 家 族 の状 況 (本 人 以 外 を記 載 ) 身 体 障 害 者 手 帳 （等 級 級 …

ビス の利用の 状 況 障 が い 福 祉 関係サービス 障 害 支 援 区分の認定 有・無 区分等 1 2 3 4 5 6 …

ビス の利用の 状 況 障 が い 福 祉 関係サービス 障 害 支 援 区分の認定 有・無 区分等 1 2 3 4 5 6 …

級 要 介 護 状 態 区 分 要介護3 ・ 要介護4 ・ 要介護5 交 付 希 望 枚 数 ２０枚 ・ ４０枚 ・ ６０枚 ※ 交 付 枚…

の 適 用 状 況 ⑤障害基礎年金・特別児童扶養手 当等の受給状況 1 受給している 2 支給停止されている 3 申請中 4 受…

毒嗜癖 12. うつ状態 13. そう状態 14. その他（　　　　　　　　　　） ６. 自傷 ７. 破衣 ８. 不潔 ９. 放火・弄火 10. 器物破壊…

考 （本人の状態について特記すべきことがあれば記入してください（例えば、視力や視野についての検査を補完し、障害の状態を客観的に証明できる 　口頭による…

書は、障害者の障害の状態を証明するために使用されますが、記入事項に不明な点が ありますと認定がおそくなることがありますので、くわしく記入してください｡ 2 …

補装具等を使用しない状態で判定すること。） ・・・・・・・・・・・ ｛１． ⑪ 備 考 ５． ひもを結ぶ ６． ７． ９． 用便 ８． 股 …

　手　当）　所　得　状　況　届 　 　　控除対象配偶者及び扶養親族の合 　 　　計数（うち老人扶養親族の数（受給 ※受付　　　　　年　　　月　　　日　　　…

育手帳 寝たきり状態 年 月頃からねたきりの状態 である・でなくなった 住 所 新 旧 氏 名 新 旧 …

者　手　当　所　得　状　況　届 ①　　受　給　資　格　者　 （ふりがな） 住　　　所 氏　　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞ ②　　配　…

及び扶養義務者の所得状況が法定の支給の制限に該当する か確認するため、担当課が保有する住民基本台帳や税務情報を閲覧等すること、 又は他の関係機関へ当該…

の 適 用 状 況 ⑤障害基礎年金・老齢年金、遺 族年金等の受給状況 1 受給している 2 支給停止されている 3 申請中 年金…

断書は障害者の障害の状態を証明するために使用されますが、記入事項に不明な点がありますと認定が遅くなることが ありますので、詳しく記入してください。 　 ○・…

腹膜透析除く。）実施状況　　　回数　・　　　　回／週、　１回　　　　時間 血清クレアチニン mｇ／ｄℓ （４） 人工透析導入後の臨床経過 eGFR mℓ／分…

害　　　　の　　　　状　　　　態 ⑨　肝　疾　患　（令和　　　年　　　月　　　日現症） 有 （　　　　　　　　　　　年後） ・ 無 確認 再 認 定 の …

の障害の程度及び 状態の認定に無関係な欄は記入する必要がありません。 激しい運動をした時だけ息切れがある。 医師氏名 病 院 又 は 診 療 所 の 名…