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への入所、市外転出、死亡などで配達中止を希望される場合 （６か月を超えて中止した場合は、廃止扱いとなります。再開する場合は再度申請が必要です。） ４，電子カ…

た。 2 利用者が死亡した。 3 その他( )

くなったため 2 死亡したため 3 市外に転出したため 資格喪失年月日 年 月 日 転 出 先 住 所 電話番号

。 3 受給者が死亡した。 4 その他（ ） 失 権 年 月 日 令和 年 月 日 転 出 先 住 所 …

由 □難病者が死亡したため □千葉県特定医療費（指定難病）受給者証等の対象外となっ たため □市外に転出したため □次のいずれかの手当を受給…

がい者又は障がい児が死亡した。 3 その他( ) 辞退年月日 年 月 日

０条 利用者が転出、死亡その他の事由により日中一時支援を必要としな くなったときは、浦安市障がい者等日中一時支援利用辞退届（別記第５号様 式）により、速やか…

１条 利用者が転出、死亡その他の事由により移動支援を必要としなくな ったときは、浦安市障がい者等移動支援利用辞退届（別記第５号様式）によ り、速やかに市長に…

がい者又は障がい児が死亡した。 3 その他( ) 辞退年月日 年 月 日

０条 利用者が転出、死亡その他の事由により日中一時支援を必要としな くなったときは、浦安市障がい者等日中一時支援利用辞退届(別記第５号様 式)により、速やか…

住所変更及び受給者の死亡届出は、14日以内に行うこと。 （３）配偶者又は扶養義務者が異動（死亡、結婚、離婚等）した場合は、速やかに異動 状況の届出を行う…

住所変更及び受給者の死亡届出は、14日以内に行うこと。 （３）配偶者又は扶養義務者が異動（死亡、結婚、離婚等）した場合は、速やかに異動 状況の届出を行う…

め。 ２ 受給者が死亡したため。 ３ 受給者が市外に転出したため。 ４ その他（ ） 申請事項の変更 又は資格喪失の あ っ た 年 月 日 年 …

２ 本人が死亡（ 年 月 日）したため ３ その他（ ） 注意事…

２ 転出 ３ 死亡 ４ その他（ ） 備 考

１条 利用者が転出、死亡その他の事由により移動支援を必要としなくなったときは、 浦安市障がい者等移動支援利用辞退届（別記第５号様式）により、速やかに市長に届け…

らしている。 母は 死去。 ○ その他 ： 生活保護受給中 医 療 の状 況 疾 患 名 うつ病 過 去 の受 診 歴 ・現 在 の健 康…

氏名 被後見人等死亡時の記入例 ・成年被後見人等が死亡した場合は、申請者氏名欄のみに成年後見人等氏名を記入し、振込先口座名 義は、申請者と同一にしてくだ…