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急時の受け入れや医療機関への連絡等の必要な 対応を行う機能。 (3) 体験の機会・場 地域移行支援や親元からの自立等にあたって、グループホーム等の…

振込先 金融機関名 支店名 預金種目 普通・当座 口座番号 フリガナ 口座名義

主治医の氏名 医療機関名 所 在 地 連絡先 ※ 主治医の欄は、介護給付費、訓練等給付費(共同生活援助に係るものであって入…

態 医 療 機 関 ○ ○ メ ン タ ル ク リ ニ ッ ク ○ ○ メ ン タ ル ク リ ニ ッ ク 初 診 。 以 後 継 続 して通院し…

治医の氏名 医療機関名 所 在 地 連絡先 ※ 主治医の欄は、介護給付費、訓練等給付費(共同生活援助に係るもので…

態 医 療 機 関 主 治 医 通 院 頻 度 服 薬 状 況 生 活 歴 利 用 サービス・関 係 機 関 の…

立行政法人などの公的機関が、物品やサービ スを調達する際、障がい者就労施設等から優先的・積極的に購入することを推進するために 制定されました。（平成 24 …

振 込 金 融 機 関 金融機関名 支店名 口 座 番 号 (フリガナ) 口 座 名 義 注 １ ※欄は、…

方のみ) 医 療 機 関 証 明 欄※ 入 院 上記のとおり証明します。 年 月 日 所在地 医療機関 名 称 印 氏 名 ※領収書を紛失した…

仕事関係 ５．公共機関の申 請・相談 ６．スーパー・コンビ ニ等での買い物 ７．レストラン等での お食事 ８．その他 回答数 17 27 1…

日 （医療機関情報） 所 在 地 名 称 診 療 科 医師氏名 印 電話番号 …

かかりつけ 医療機関 名 利用状況・ 緊急連絡先 確認の連絡先 設置前連絡先 住所

町 村 (実施機関) 区 分 頭・頚部 採寸 採型 上肢 採寸（左 右） 採型（左 右） 体幹部 採寸 採型 …

日 平 実施機関 市・町・村 補 装 具 名 称 左 ／ 右 股装具 長下肢装具 A・B…

⑩支払希望金融機関 銀行 信用金庫 （ ） 本店 支店 出張所 普通 当座 （ ） 口座番号 …

日生 市町村 (実施機関) 種 目 殻構造 骨格構造 （ 部位 ： 左 右 ） 名称・型式 股義足 － 大腿義足 差込式 ﾗｲﾅｰ式 吸着式 膝義足 …

月 日 医療機関名 所在地 診療科名 科 医師氏…

害者更生相談所、医療機関、補装具業者及びその他関係機関に対し、 浦安市が調査及び情報提供を行い、報告及び意見を求めます。

害者更生相談所、医療機関、補装具業者及びその他関係機関に対し、 浦安市が調査及び情報提供を行い、報告及び意見を求めます。 記入した年月日 該当するものに☑…

振込 金融 機関 銀行名 銀行 支店 フリガナ 口座名義 口座番号 注 振込金融機関欄は、口座振…