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受け入れている者の有無 有 ・ 無 上記に関連し、受け入れている者に 対する措置 休止予定期間 年 月 日から …

基礎年金1級の受給の有無(就労継続支援のサービスを申請する者に限る。) 有 ・ 無 サービス の利用の 状 況 障 が い 福 祉 関係サー…

基礎年金1級の受給の有無(就労継続支援のサービスを申請する者に限る。) 有 ・ 無 サービス の利用の 状 況 障 が い 福 祉 関係サ…

書記載内容が不備 有　　・　無 級 地 域 振 興 局 （担当　　姓・職） 再 認 定 上記のとおり判定する 級 項 令和 月 判 定 結 …

体障害者手帳の所持の有無について、該当するものを○で囲んでください。 3 ⑦の欄は、障害児入所施設等の施設に収容されているかどうかについて、該当するものを…

B 中度・軽度 月有　　・　無 最重度・重度 所 在 地 月 項 ６．危険物 ) ） 全介助　・　半介助　・　自立 おむつ必要 　前に他の医…

・ 無 ） （ 有 ・ 無 ） （ただし、V1を除く。）のいずれか （５） 脈 拍 数 のＴ波の逆転 ）（最高 （３） 胸 痛 （４） そ…

・ 欠損部分 有 無 右 下 肢 長 右 知覚鈍麻部分 無 現 症 再 認 定 の 要 （　　　　　　　　　年後） 断を 受 け た日 …

体障害者手帳の所持の有無について、該当するものを○で囲んでください。 なお、手帳を持つているときは、( )内にその内容を記入してください。 3 ⑦…

法及び検査所見） 有　・　無 号に該当 号に該当

人工透析療法の実施の有無　　　　無　・　有　（血液透析・腹膜透析・血液濾過） 総コレステロール mｇ／ｄℓ （２） 人工透析開始日　　　　　　　　（平成　　　…

担当　　姓・職） 有　　・　無 参考事項 新 規 認 定 身体障害者手帳 令和 ㊞ 月 日 判 定 結 果 上記のとおり判定する 診断書…

新 規 認 定 有　　・　無 項 別表第２第　　　　　　 該 当 別表第２第　　　　　　 注意 身体障害者手帳 障害名 再 認 定

る注意を要する症状の有無、程度及び頻度に応じて、該 ついてはじめて医師の診断を受けた日を記入してください。 　前に他の医師が診断している場合は、障害者本人又…

（１） 動 悸 有 ・ 無 （３） 呼 吸 困 難 有 ・ 無 （２） 息 切 れ 有 ・ 無 （４） 胸 痛 有 ・ 無 （５） 血 痰 有 ・ …

定する 級 項 有　　・　無 項 級 ○ △ × ○ ･･････ ･･････ 秒以内にできる 1 1 〃 分　　　　〃 △ ×…

障害者保健福祉手帳 有・無 障がい等級 級 注 要介護 3から要介護 5 までのいずれかに該当することにより申請する方は、介護保 険の被保険者証を提示してく…

防 水 加 工 有 無 （単位：台） 千葉県中央障害者相談センター・千葉県東葛飾障害者相談センター 第 3 章 様式例…

ズ イヤモールド 有 無 形 状 材 質 ベント 有 （ ｍｍ） 無 ※周波数毎の利得（入力音圧に対する増幅量）及び出力制限をご記載ください。 周波数…

④身体介護の有無 ⑤通園・通学の有無 年度 令和３年度 令和４年度 令和５年度 年間利用時間 43,931 46,193 42,…