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V ・ 無 ） （ 有 ・ 無 ） （ただし、V1を除く。）のいずれか （５） 脈 拍 数 のＴ波の逆転 ）（最高 （３） 胸 痛 （４） その他の臨床所見 （…

・ＤＰＯＡＥ）反応 有・無 ※直近の検査結果を添付してください。 ＣＯＲ（ 年 月 日実施） 500 1000 2000 Hz dB （ 年 月 日実施） 50…

度 （１） 動 悸 有 ・ 無 （３） 呼 吸 困 難 有 ・ 無 （２） 息 切 れ 有 ・ 無 （４） 胸 痛 有 ・ 無 （５） 血 痰 有 ・ 無 （２…

基礎年金1級の受給の有無(就労継続支援のサービスを申請する者に限る。) 有 ・ 無 ※ 「被保険者証の記号及び番号」欄及び「保険者名及び保険者番号」欄は、療養介…

基礎年金1級の受給の有無(就労継続支援のサービスを申請する者に限る。) 有 ・ 無 ※ 「被保険者証の記号及び番号」欄及び「保険者名及び保険者番号」欄は、療養介…

基礎年金１級の受給の有無（就労継続支援のサービスを申請する者に限る。） 有 ・ 無 ※「被保険者証の記号及び番号」欄及び「保険者名及び保険者番号」欄は、療養介…

基礎年金１級の受給の有無（就労継続支援のサービスを申請する者に限る。） 有 ・ 無 ※「被保険者証の記号及び番号」欄及び「保険者名及び保険者番号」欄は、療養介…

計 ④身体介護の有無 ⑤通園・通学の有無 年度 令和３年度 令和４年度 令和５年度 年間利用時間 43,931 46,193 42,573 …

） 通所 受給者証 有 ／ 無 相談支援 事業所名 相談支援 専門員名 利 用 サ ー ビ ス ・ 施 設 等 ❹ 施設・事業者名 受給者証 利用日(火 AM …

ての市民が、障がいの有無によって分け隔てられることなく、相互に人格と個 性を尊重し合いながら共生する社会の実現に寄与することを目的とした「浦安市障がいを理由とす…

ての市民が、障がいの有無によって分け隔てられることなく、相互に人格と個 性を尊重し合いながら共生する社会の実現に寄与することを目的とした「浦安市障がいを理由とす…

ビスについては手帳の有無は問いません。児童相談所・浦安市こども発達セン ター・青少年発達サポートセンター（うらやす・そらいろルーム）・医師などにより療育の必要性…

人工透析療法の実施の有無　　　　無　・　有　（血液透析・腹膜透析・血液濾過） 血液尿素窒素（ＢＵＮ） mｇ／ｄℓ （２） 人工透析開始日　　　　　　　　（平成　…

分× ・ 欠損部分 有 無 右 下 肢 長 右 知覚鈍麻部分 無 現 症 再 認 定 の 要 （　　　　　　　　　年後） 断を 受 け た日 先天性 日 ⑧ …

人工透析療法の実施の有無　　　　無　・　有　（血液透析・腹膜透析・血液濾過） 総コレステロール mｇ／ｄℓ （２） 人工透析開始日　　　　　　　　（平成　　　年…

障害者保健福祉手帳の有無を問わない品目があります。 手続きの流れ ①必要書類を揃えて障がい福祉課で申請 ②決定通知・給付券の交付（郵送：障がい福祉課 ⇒ 申請者…

要介護 認定 有・無 要介護度 ( ) 通園・通学時におけ る利用の希望※3 有・無 身体介護 の必要性 有・無 ＜以下市職員記入欄＞…

円 生活保護受給 有・無 受給している場合開始日 年 月 日 施設入所の場合 施設名 入所日 年 月 日 ※規則第４条第１項各号に掲げる書類を添付すること。 …

疾 病 名 手帳の有無 児 童 の 保 護 者 （対象者 が児童の 場 合 ） フ リ ガ ナ 続柄 生年月日 氏 名 居 住 地 連絡先 個人番号 フ リ …

ての市民が、障がいの有無に よって分け隔てられることなく、相互に人格と個性を尊重し合いながら共生 する社会の実現に寄与することを目的とする。 （定義） 第２条 …