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提供事業所に負担上限月額の管理を依頼したことを届け出ます。 ふ り が な 生 年 月 日 上限額管理 対 象 者 (保 護者 )氏名 障害福祉サー…

の収入状況 負担上限月額 生活保護 生活保護受給世帯 ０円 低所得 市民税非課税世帯 ０円 一般１ 市民税課税世帯 （市民税所得割 16 万円未満） …

負担軽減 を目的に月額の上限負担額を定めています。 さらに浦安市では、独自に利用者負担額の助 成を行っています。障害児通所支援の利用者負 担額については…

内容（区分、負担上限月額等）が前年度の支給決定内容と異なる場合がありま すので、ご確認ください。 ④ 請求事務について ・請求書類の提出は、サー…

の額 入所定員に月額 150,000 円（単独型）・75,000 円（併設型）を乗じた 額又は補助の対象経費の実支出額から寄附金その他補助の対象経費に …

じ以下の負担上限 月額となっています。 （別添） 生活保護 生活保護世帯 0円 低所得者 市町村民税非課税世帯 0円 一般 市町村民税課税世帯 37,…

型事業所 入所定員に月額150,000円を乗じて得た額 イ 省令第115条第１項に規定する併設事業所 入所定員に月額75,000円 を乗じて得た額 (…

り捨てる。)１につき月額 100,000円又は補助の対象経費の実支出額から、寄附金その他補助の対象経費 に係る収入額を控除した額のうち、いずれか少ない額とす…

称 申 請 額 月額 円 市町村民税が非課税である事実について、市長が確認することに同意するので、署名 します。 氏 名 添付書類 １ 契約書の写…

22301 区分 月額上限額 重度の方 中軽度の方 身体障害者手帳１・２級 療育手帳A・Aの１・Aの２ 精神障害者保健福祉手帳１級 上記以外の方 …

：国基準負担上限 月額。国保連請求に使用 する自己負担上限月額。 市区分：受給者証 の特記事項に記 載されている金 額を入れてくだ さい。＊＊＊…

有無、利用者負担上限月額 等）が前年度の支給決定 内容と異なる場合がありますので、請求の際も必ずご確認ください。 （４）請求事務について ※請…

ぞれが認定を受ければ月額4,000円支給可 □いない ③在宅である □イ在宅 認定可 □ロ施設 （障害児入所施設、乳児院、児童養護施設…

障がいの区分や程度 月額上限額 重度の障がいのある方 （身体障害者手帳１・２級、療育手帳Ⓐ、Ａの １、Ａの２、精神障害者保健福祉手帳１級） １２，…

ービス利用支援費は、月額報酬のため同一の月に複数回行っ たとしてもサービス利用支援費は 1,600 単位、継続サービス利用支援費は 1,300 単位し か算…

の方については、 月額 18,600 円以上の費用（一部負担金を除く） がかかることはありません。 27 利用者負担 日中一時支援事業内において、パン …

従来の負担上限月額と多子軽減適用措置後の額を比較し、低いほうが利用者負担額とな ります。 8歳 4歳 3歳 カウント 対象外 第 1子 第 2…

□ Ⅰ 負担上限月額に関する認定 下記の区分の適用を申請します。 （あてはまるものに○をつける。いずれにも当てはまらない場合は空欄とすること…

円。市民税課税世帯の月額負担上 限額は18,600円。 世帯：障がい児（18歳未満）の場合は住民基本台帳での世帯。 障がい者（18歳以上）の場合は本人の課…

負債額（円） 返済月額（円） ７ その他の資産 その他の資産 (物品等) 有 ・ 無 品名 ※記載した項目について、額を証する書類の写しを添付…