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計 画 作 成 日 令和４年６月２ ０日 生 年 月 日 平成 7年 5月 5日（27 歳） 連 絡 先 080-▲◎○×-◇◇○○ 住 …

節 所 在 地 日令和 ◎ 病 院 又 は 診 療 所 の 名 称 年 月 （裏　面） 1 この診断書は、障害児福祉手当・福祉手当の受給資格を…

失 権 年 月 日 令和 年 月 日 転 出 先 住 所 電話 ( ) 手 当 の 振 込 先 銀 行 名 支 …

使用 補助具等 日令和 年 ⑪ 　 日 常 生 活 動 作 の 障 害 程 度 にぎる （丸めた週刊誌が引き抜けない程度） …

４．申請受付開始日 令和３年４月１日 ※購入する前に、事前に、障がい福祉課への申請と決定を受ける必要があります。 ５．申請に必要となる書類 浦安市障…

－○ 患者生年月日 令和○年○月○日 疾患名（診断名等、難病法に基づく指定難病の場合はその疾病名） 症状（日常生活用具を必要とする身体の状…

事業計画書 利用日 令和○年 ○月 ○日分 団体名 ※申請書の団体名を記入すること 浦安市福祉団体○○ 運 行 計 画 ( 事 業 日…

更が発生 した年月日 令和○○年○○月○○日 注 変更の内容が分かる書類を添付してください。 記入例 変更が発生してから10 日以内に届けるように …

更が発生 した年月日 令和○○年○○月○○日 注 変更の内容を証明する書類を添付してください。 変更が発生してから10 日以内に届けるように してく…

１日 指定期間終了日 令和元年 9 月 30 日→令和元年 9 月 10 日までに書類を提出 必ず提出が必要な書類 ・更新一覧表 ・更新申請書（市長あて…

喪 失 年 月 日 令和 年 月 日 電話 ( ) 市外転出先住所 手 当 の 振 込 先 銀 行 名 支 店…

○○ 計画作成日 令和４年６月２０日 生年月日 平 成 29 年 ６ 月 １ 日 （ ５ 歳 ） 連絡先 090-○△××-○○■◇ …