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　控除対象配偶者及び扶養親族の合 　 　　計数（うち老人扶養親族の数（受給 ※受付　　　　　年　　　月　　　日　　　番号 ⑤　　受　給　資　格　者 ②　　配　　…

住　　　所 ③　　扶　養　義　務　者　 氏　　　名 住　　　所 （受給資格者との続柄） ④　　平成　　　　　　　　　　　　　　　　年所得 ⑤　　受　給　資　格…

あたり、特別児童扶養手当等の支給に関する法律（以下「法」という。）等を遵守し、 下記事項について連名により同意いたします。 なお、法定の支給要件を欠くに…

あたり、特別児童扶養手当等の支給に関する法律（以下「法」という。）等を遵守し、 下記事項について連名により同意いたします。 なお、法定の支給要件を欠くに…

・本人及び配偶者・扶養義務者の所得が限度 額を超えているとき（下記参照） ※重度心身障がい者手当（市手当）との重複 支給は受けられません ・施設に入所している…

当 特 別 児 童 扶 養 手 当 障 害 児 福 祉 手 当 心 身 障 が い 児 手 当 児 童 扶 養 手 当 障 害 基 礎 年 金 （ 国 民 年 …

者で、 現に対象者を扶養しているもの全ての市町村民税課税状況に関する事実について、 市が保有する情報により確認すること。 年 月 日 世帯代表者氏名 (対象者と…

名 保護者又は扶 養義務者との 続き柄 生年月日 年 月 日生 保護者又は扶養義務者 氏 名 住 所 生年月日 年 月 …

世帯の児童氏名 （扶養されている お子様全員の名前） 同居/別居 の有無（○） 生年月日（年齢） 上記①②に通園（通 所）している場合に ☑ ※…

害基礎年金・特別児童扶養手 当等の受給状況 1 受給している 2 支給停止されている 3 申請中 4 受給していない 年金等の種類 ( )…

障害者手当、特別児童扶養手当、障害児福祉手当、重度心身障がい者手当、心身障がい児手 当のいずれかの手当を受給されている方は、難病者見舞金の対象外となります。 …

別世帯に、対象者を扶養している方がいる場合は、 その「別世帯員の氏名」をご記入 ださい

金等) 円 特別児童扶養手当等(特別児童扶養手当、障害児福祉手当、特別障害者手当 及び経過的福祉手当) 円 工賃等収入 円 その他の収入( ) 円 その他 収 …

児福祉手当、特別児童扶養手当、福祉手当の収入（ 円） ・障害補償給付及び障害給付（労災） （ 円） ・その他の収入 （ …

当 (4)特別児童扶養手当 (5)心身障がい児手当 □その他（ ） 申 請 事 項 の 変 更 又 は 資 格 …

談所 ３ 特別児童扶養手当〔 １級・２級 〕を受給している。 ※添付するもの…写真 1枚（サイズ：縦４ｃｍ×横３ｃｍ）脱帽して上半身を写したも の（申請者…

る場合、または市内に扶養義務者が居住しており、その方から食事 の提供が受けられる場合を除く ※65歳以上で申請される方は高齢者福祉課で対応します。 必要書類 ①…

当 (4)特別児童扶養手当 (5)心身障がい児手当