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） 家屋所有者の改修工事承諾書 年 月 日 (宛先) 浦安市長 住 所 家屋所有者 氏 名 電…

所得等の金額、超短期所有土地等に係る事業所得等の金額、長期・短期譲渡所得金額及び 　　　　　　　　商品先物取引に係る雑所得等の金額の合計を記入してください。 …

認するため、担当課が保有する住民基本台帳や税務情報を閲覧等すること、 又は他の関係機関へ当該内容を照会すること。 ２ 法定の支給要件を欠くに至っ…

⑥身体障害者手帳の所有状況 1 あり 番 号( ) 等 級( 級) 障害名( ) 2 なし ⑦ 施設への入所状況 1 収容…

る事実について、市が保有する情報により確認することを同意します。 また、高額療養費等の算定に必要な世帯全員の高額療養費等の情報を加入医療保険者から受け取ること…

る事実について、市が保 有する情報により確認することを同意します。 また、高額療養費等の算定に必要な私と世帯員の課税情報を加入医療保険 者に提供すること、…

⑥身体障害者手帳の所有状況 1 あり 番 号( ) 等 級( 級) 障害名( ) 2 なし ⑦ 施設への入所状況 1…

認するため、担当課が保有する住民基本台帳や税務情報を閲覧等すること、 又は他の関係機関へ当該内容を照会すること。 ２ 法定の支給要件を欠くに至っ…

む。）について、市が保有する情報により確認すること。 ２ 介護保険法第９条第２号に規定する第２号被保険者にあっては、同法第45条第 １項の規定による居宅介…

む。）について、市が保有する情報により確認すること。 ２ 介護保険法第９条第２号に規定する第２号被保険者にあっては、同法第45条第 １項の規定による居宅介…

う事業 所の建物の所有権を有 するもの又は賃借権を 有するもの 障がい支援区分４ １人当たり日額 5,100円 障がい支援区分５ １人当たり日額 5,…

プホ ームの建物を所有して設置しようとする者若しくは所有して設置している者 又はグループホームの建物を貸借して設置しようとする者若しくは賃借して 設置して…

在、私の世帯の資産の保有状況は、次のとおり相違ありません。 １ 預貯金・現金 名義人 金融機関名 支店名 口座種別 口座番号 残高（円） 現 金 現 金…

る事実について、市が保有する情報により確認 することに同意するので署名します。 世帯代表者氏名 添付書類 １ 現住居の取壊し又は建替えの計画に関する家主…

実について、 市が保有する情報により確認すること。 年 月 日 世帯代表者氏名 (対象者と別世帯の扶養義務者がいる場合) 別世帯代表者氏名 扶 養 …

番 号 所 有 者 氏 名 所 有 者 住 所 使 用 者 氏 名 使 用 者 住 所 振 込 先 金 融 機 関 …

プホ ームの建物を所有して設置しようとする者若しくは所有して設置している者 又はグループホームの建物を貸借して設置しようとする者若しくは賃借して 設置して…

ループホームの建物を所有して設置しようとする者、所有して設置してい る者、グループホームの建物を賃借して設置しようとする者または賃借して設置し ている者であ…