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届出者 所在地 事業者名 代表者名 ㊞…

所 在 地 名 称 …

医療機関名 所 在 地 連絡先 ※ 主治医の欄は、介護給付費、訓練等給付費(共同生活援助に係るものであって入浴、排せ…

医療機関名 所 在 地 連絡先 ※ 主治医の欄は、介護給付費、訓練等給付費(共同生活援助に係るものであって入浴、排せつ又は…

無 最重度・重度 所 在 地 月 項 ６．危険物 ) ） 全介助　・　半介助　・　自立 おむつ必要 　前に他の医師が診断している場合は、障害者…

又は診療所の名称 所　　　　　在　　　　　地 診療担当科名 他覚的所見等（網膜電位、視覚誘発電位等））。） 410 3mm3 かい

又は診療所の名称 所 在 地 （７） 日 医師氏名 項 再 認 定 参考事項 新 規 認 定 身体障害者手帳 障害名 級 地 域 振 興 …

る 手 関 節 所 在 地 日令和 ◎ 病 院 又 は 診 療 所 の 名 称 年 月 （裏　面） 1 この診断書は、障害児福祉手当・福祉手…

きない 　 所　　　　　在　　　　　地 単語の呼称（単語の例：　家、靴下、自動車、電話、水　） １　できる ２　おおむねできる Ⅱ 短文の発話（…

の名称 　 所　　　　　在　　　　　地 4 検査日 検査項目 　 この診断書は、特別障害者手当の受給資格を認定するための資料の一つです。 　 …

所 の 名 称 所 在 地 ◎裏面の注意をよく読んでから記入して下さい。障害者の障害の程度及び障害の認定に無関係な欄は記入する必要がありません。 立 ち…

カ. 月 日 所 在 地 月 な し ・ 軽 ・ 中 ・ 高 日 ③ 住 所 ① 氏 名 障害が永続す オ. ウ. 特別障害者手当認定診…

担 当 科 名 所 在 地 月令和 B この診断書は、障害者の障害の状態を証明するために使用されますが、記入事項に不明な点が ありますと認定がお…

又は診療所の名称 所　　　　　在　　　　　地 医師氏名 ◎ 裏面の注意をよく読んでから記入してください。 　 ◎ 字は楷書ではっきりと書いてく…

要がありません。 所 在 地 医師氏名 ◎字は楷書ではっきりと書いて下さい。 昭和 平成 令和 昭和 平成 令和 昭和 平成 令和 （…

． 階段をおりる 所 在 地 上肢補装具 エ ク 歩行車 ケ 月 ４． ５． ⑩ ・ときどき使用 ・常時（起床から就寝まで使用） 松葉杖…

す。 年 月 日 所在地 医療機関 名 称 印 氏 名 ※領収書を紛失した場合の医療機関証明欄 同意欄 入院医療費の助成の審査に必要な世帯全員の課税…

PO 法人タオ) 所在地 浦安市千鳥 15-5 管理者 (担当者) 渡辺 正隆 電話番号 047-304-6201 FAX 047-353-2820 …

所 の 名 称 所 在 地 診 療 担 当 科 名 ア. イ. ウ. エ. オ. ◎裏面の注意をよく読んでから記入して下さい。障害者の障害の程…

医療機関情報） 所 在 地 名 称 診 療 科 医師氏名 印 電話番号 （様式例・任意…