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意様式。ただし、事業所名（グループホーム名）、事業所住所、提供サービス、定員、世話人配置、事業内容は必ず記載すること） 浦安市障がい者グループホーム運営費補助…

関情報） 住 所 名 称 診 療 科 医師氏名 印 電話番号 （様式例・任意） 診断書・意見書 …

ービス種別 事 業 所 名 運営法人 電話 担当者名 物品 食品 かすてら 就労B なゆたぐりん 社会福祉法人なゆた 047-325-9141 佐藤 物品 …

書（任意様式）※事業所名（グループホーム名）、事業所住所、 提供サービス、定員、世話人配置、事業内容は必ず記載すること。 ③令和７年度浦安市障がい者グルー…

２ 事業所名等 事業所名 所在地 申請額の内訳

安市内 No 事業所名 住所 電話番号 FAX番号 主 な 対 象 　 備考 受付時間 受付休業日 サービス提供時間 サービス提供休業日 1 ワンダー・あい…

No 事業所名 　 　　 住所 電話番号 1 マリン 〒 279-0042 浦安市北栄4-19-31 マノワール壱番館２階 070-8693-9344 2 …

日中一時支援事 業所名が一致しない場合には、法人名の次の行に日中一時支援事業所名を記載して下さい。 例）社会福祉法人●●●● 日中一時支援事業△△△ …

名と移動支援事 業所名が一致しない場合には、法人名の次の行に移動支援事業所名を記載して下さい。 記載例）社会福祉法人●●●● 移動支援事業△△△ …

拠点の機能を担う事業所名簿 令和７年６月１日現在 - 1 - No 名 称 所在地 事業種別 事業所 登録番号 担 う…

さい。 なお、事業所名・代表者・住所などの変更があった場合は、口座登録依頼書にて変更の届け出が必要となります。口座登録依頼書請求書の様式 以下の請求書はサー…

事業所情報 事業所名： 事業所番号： 電話番号： 在宅サービスを提供する曜日 月・火・水・木・金・土・日 在宅サービス提供内容 （具体的に記載するこ…

出ます。 事 業 所 名称 舞浜富士見日中一時支援事業所 所在地 浦安市富士見●丁目●番●号 変更のあった事項 新 管理者 施設長 富士見花子 支…

給付金交付申請（事業所名）」と記載するようご協力ください 注記：必要に応じて、市から別の書類などの提出を求める場合があります申請後の流れ 障がい事業課に…

人(団体)名 事業所名 （株）○○○サービス ●●事業所 職・氏名 職・氏名 代表取締役 浦安 太郎 職・氏名 ●●事業所長 猫実 花子 職・…

相談支援 事業所名 相談支援 専門員名 利 用 サ ー ビ ス ・ 施 設 等 ❹ 施設・事業者名 受給者証 利用日(火 AM…

拠点の機能を担う事業所名簿 年 月 日現在 No 名称 所在地 事業種別 事業所登録番号 担 う 機 能 認 定 日 １ ２ ３ ４ ５ 相談 機…

い。 Ⅲ「指定事業所名称等」欄 ① 「事業所名称」、「所在地」等は、事業所の指定申請内容等と一致させてください。 ② この様式に書ききれない場合は、記入を…

－ 3 □事業所名称及び所在地 □事業の目的 □営業日及び営業時間、サービス提供日及びサービス提供 時間 □従業者の職種及び員数（管理者・サービス…

ふりがな 事業所名 所 在 地 連絡先 ※指定特定相談支援事業所を変更する場合は、以下の欄を記入すること。 変更する理由 変 更 年 月 日 …