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手当認定請求書（国・大人） （PDF 178.6KB） 02　重要事項説明書兼同意書（国・大人） （PDF 123.8KB） 03　所得届（…

ETCカード（成人は本人名義のもの。未成年は親権者などの名義のもの） ETC車載器セットアップ申し込み書・証明書 切手110円分（市より発行する「ET…

○ ○ △ ※１　成人…総合支援法による福祉サービス（居宅介護、短期入所等、就労移行支援、就労継続支援等）を利用する場合は、総合支援の事業所に「サービス等利用…

重要事項説明書兼同意書 令和 年 月 日 (宛先) 浦安市長 私たちは、特別障害者手当、障害児童福祉手当及び経過的福祉…

様式第五号(第十五条関係) (表 面) ※受付 年 月 日 特 別 障 害 者 手 当 認 定 請 求 書 認 定 を 受…

音声又は言語機能 （疾病　・　不慮災　・　労災　・　その他） 現 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 症 聴力…

様式第14号 自覚症状 他覚所見 　（　無　・　有　・　著　） 　（　無　・　有　・　著　） 　（　無　・　有　・　著　） 　（　無　・　有　・　著　） …

改正後（案）様式第15号 １　臨床所見 (3)　検査成績 (1)　自覚症状 (2)　他覚所見 ２　Child-Pughによるgrade A（ ５ ・ ６…

様式第13号 動脈血ＣO 2分圧 ５度 ６度 上 記 の と お り 診 断 し ま す 。 令和 ⑭ 動脈血ガス分析値（平成　　　年　　　月　　　…

様式第16号 年 月 年 月 ⑨ 発病以来の治療歴 年 月 年 月 年 月 年 月 ⑩ 　 知能指数又は発達指数（ ＩＱ・ＤＱ　　　　　　　…

様式第七号（第十五条関係） （表　　面） ※受付　　　　　年　　　月　　　日　　　番号 特　別　障　害　者　手　当　所　得　状　況　届 ①　　受　給　資…

（１３） 無 ）平成 人 工 弁 装 着 （ 有 （ （５） 安静時でも心不全症状又は狭心症症状が起こるもの （１４） その他の臨床所見 月装着 ）・ …

様式第11号 ⑨ （注）褥瘡瘢痕も記入してください。 四肢周径（cm） 四　肢　長　（cm） 神経学的所見 ・ （あれば上図に記入すること） 運動麻…

ブルがあっても、 大人の支援があれば解決 できる ③ 支援があっても、解 決できる場面とできな い場面がある ④ トラブルが頻繁に起 き、 解決す…

※１ 種身又は知、大人の方は障がい者用の ICカード（Suica・PASMO）がご利用いただくことができま す。詳しくは JR・民営鉄道にお問い合わせくださ…

たちが、乳幼児期から成人期までのライフステージ で途切れることなく一貫した支援を受けられることを目的に、保護者と関係者（機関）が こどもの情報を共有するため…

４５ 健康増進課 成人の方の健康に関するさまざまな相談に応じています。 健康相談、栄養・食事相談、歯科保健相談のほか、出前講座などの健康教育や予防接種・各種…

● ● 180 成人発症スチル病 ● ● ● 資料 17 112 制度 難 病 者 見 舞 金 指 定 難 病 の 医 療 …

特別支援学級等） 成 人 合計 ○「契約者数」は、各月の初日に利用契約をしている人 数を記載してください。 ○「延利用者数」は、各月１か月間にサービス…

さんが、乳幼児期から成人期 までのライフステージで途切れることなく一貫した支援を受けられるように、保護者と関係 者（機関）がお子さんの情報を共有するために作…