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、施設への入所、市外転出、死亡などで配達中止を希望される場合 （６か月を超えて中止した場合は、廃止扱いとなります。再開する場合は再度申請が必要です。） ４，…

助成期間終了 ２ 転出 ３ 死亡 ４ その他（ ） 備 考

失理由 1 市外に転出したため 2 食事の調理が困難でなくなったため 3 その他 ( )ため 喪 失 年 月 日 年 月 日

1 受給者が市外へ転出した。 2 受給者が重度心身障がい者でなくなった。 3 受給者が死亡した。 4 その他（ ） …

) 市外転出先住所 手 当 の 振 込 先 銀 行 名 支 店 名 口 座 種 別 口座番号 口座名義…

３ 受給者が市外に転出したため。 ４ その他（ ） 申請事項の変更 又は資格喪失の あ っ た 年 月 日 年 月 日

たため 3 市外に転出したため 資格喪失年月日 年 月 日 転 出 先 住 所 電話番号

第１１条 利用者が転出、死亡その他の事由により移動支援を必要としなくなったときは、 浦安市障がい者等移動支援利用辞退届（別記第５号様式）により、速やかに市長…

第１０条 利用者が転出、死亡その他の事由により日中一時支援を必要としな くなったときは、浦安市障がい者等日中一時支援利用辞退届(別記第５号様 式)により、…

又は障がい児が市外へ転出した。 (転出先住所 ) 2 障がい者又は障がい児が死亡した。 3 その他( ) 辞退年月日 年 月 日

又は障がい児が市外へ転出した。 (転出先住所 ) 2 障がい者又は障がい児が死亡した。 3 その他( ) 辞退年月日 年 月 日

たため □市外に転出したため □次のいずれかの手当を受給することとなったため (1)障害児福祉手当 (2)特別障害者手当 (3)重度心身障がい者手当…

い者等を含む世帯 転 居 の 理 由 □取壊し又は建替えによる □身体上の理由による 世 帯 の 状 況 氏名 続柄 生年月日 障 が い 等 の…

1 利用者が市外へ転出した。 2 利用者が死亡した。 3 その他( )

1 子育て 1 転居 1 6 次に退職後の動向については次のとおりです。 退職後の動向 該当数 ⑧就職の予定なし 又は 退職後の動向を把握していない…