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所 1 市内 ・ 市外 21 市内 ・ 市外 2 市内 ・ 市外 22 市内 ・ 市外 3 市内 ・ 市外 23 市内 ・ 市外 4 市内 ・ 市外 2…

者 氏名 市内 ・ 市外 21 利用者 氏名 市内 ・ 市外 2 利用者 氏名 市内 ・ 市外 22 利用者 氏名 市内 ・ 市外 3 利用者 氏名 市内 …

日の出 42人 市外 市外 92人 11.9% 42.7% 29.3% 新町 16.1% 元町 中町 地区 字 人数 割合（％） 当代島 30…

） 別居家族 市内・市外（ ） 緊急時 連絡先 （家族等） 氏名 続柄 連絡先 氏名 続柄 連絡先 氏名 続柄 連絡先 心身の状況 要介護・要支援…

□別居家族 市内・市外（ ） 緊急時 連絡先 （家族等） 氏名 続柄 …

■別居家族 市内・市外（長男家族が日の 出在住 次男は横浜 長女は大阪） 緊急時 連絡先 （家族等） 氏名 …

要と認める場合には、市外に おいてこれらにより設置しようとし、又は設置している者に補助金を交付す ることができる。 ２ 前項に規定するグループホームの建物…

1 受給者が市外へ転出した。 2 受給者が重度心身障がい者でなくなった。 3 受給者が死亡した。 4 その他（ ）…

入院、施設への入所、市外転出、死亡などで配達中止を希望される場合 （６か月を超えて中止した場合は、廃止扱いとなります。再開する場合は再度申請が必要です。） …

っ たため □市外に転出したため □次のいずれかの手当を受給することとなったため (1)障害児福祉手当 (2)特別障害者手当 (3)重度心身障がい…

資格喪失理由 1 市外に転出したため 2 食事の調理が困難でなくなったため 3 その他 ( )ため 喪 失 年 月 日 年 月 日

理由 1 利用者が市外へ転出した。 2 利用者が死亡した。 3 その他( )

がい者又は障がい児が市外へ転出した。 (転出先住所 ) 2 障がい者又は障がい児が死亡した。 3 その他( ) 辞退年月日 年 月 日

がい者又は障がい児が市外へ転出した。 (転出先住所 ) 2 障がい者又は障がい児が死亡した。 3 その他( ) 辞退年月日 年 月 日

死亡したため 3 市外に転出したため 資格喪失年月日 年 月 日 転 出 先 住 所 電話番号

合わせくだ さい。市外の事業所を利用することもできます。 申請には次の書類を提出してください。 【提出書類】 ・浦安市障害児通所給付費支給申請書 ・ケ…

め。 ３ 受給者が市外に転出したため。 ４ その他（ ） 申請事項の変更 又は資格喪失の あ っ た 年 月 日 年 月 日

( ) 市外転出先住所 手 当 の 振 込 先 銀 行 名 支 店 名 口 座 種 別 口座番号 口座…