型 上肢 採寸（左 右） 採型（左 右） 体幹部 採寸 採型 骨盤・大腿部 採寸 採型 下腿・足部 採寸（左 右） 支 持 部 …
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2025年3月17日
下肢装具・靴型装具 処方箋 （PDF 188.4KB） pdf
カテゴリ健康・福祉 > 障がい者支援 > 障がい者への生活援助 > 生活用具
具 名 称 左 ／ 右 股装具 長下肢装具 A・B・C 膝装具 A・B・C・D (注) A 硬性 B 両側支柱付 C 片側…
2025年3月17日
2 障がい者手帳 （PDF 383.5KB） pdf
以下同じ。）の総和が左右 眼それぞれ80度以下かつ両眼中 心視野角度（Ⅰ／ 2 視標による。 以下同じ。）が28度以下のもの ４ 両眼開放視認点数が70点以下…
2025年3月17日
義手 処方箋 （PDF 144.2KB） pdf
カテゴリ健康・福祉 > 障がい者支援 > 障がい者への生活援助 > 生活用具
造 （ 部位 ： 左 右 ） 名 称 肩義手 上腕義手 前腕義手 肘義手 手義手 手部義手 手指義手 形 式 能動式 電動式 …
2025年3月17日
義足 処方箋 （PDF 106.9KB） pdf
カテゴリ健康・福祉 > 障がい者支援 > 障がい者への生活援助 > 生活用具
構造 （ 部位 ： 左 右 ） 名称・型式 股義足 － 大腿義足 差込式 ﾗｲﾅｰ式 吸着式 膝義足 差込式 ﾗｲﾅｰ式 吸着式 下腿義足 差込式 PTB 式 …
2025年3月17日
02.認定診断書_聴覚（国・児） （PDF 197.5KB） pdf
カテゴリ健康・福祉 > 障がい者支援 > 障がい者への手当・年金や税などの減額・免除
レ ベ ル 20 左 右 10 ⑦ ④のため初めて医師 の診断を受けた日 年 月 日 ⑤ 傷病の原因又は誘因 先天性 ⑥ ⑧ 平成 令和 500 1000 年…
2025年3月17日
03 肢体不自由用（国・大人） （PDF 392.5KB） pdf
カテゴリ健康・福祉 > 障がい者支援 > 障がい者への手当・年金や税などの減額・免除
年 月 日 左 右 左 中手指節関節 （MP） 屈 曲 伸 展 部 位 右 屈 曲 伸 展 屈 曲 伸 展 右（ kg） 左（ kg…
2025年3月17日
障害児通所給付費調査指標マニュアル （PDF 331.5KB） pdf
カテゴリ健康・福祉 > 障がい者支援 > 障がい者支援制度・事業
く着用すること、靴の左右を間違えることなく履くことができる。 ○ 衣類や靴、靴下が汚れたとき、濡れたときに自分で気づいて着替えることができる。 ○ 場に応じ…
2025年3月17日
障害児通所給付費調査指標マニュアル （PDF 333.3KB） pdf
カテゴリ健康・福祉 > 障がい者支援 > 障害福祉サービス（事業者向け）
く着用すること、靴の左右を間違えることなく履くことができる。 ○ 衣類や靴、靴下が汚れたとき、濡れたときに自分で気づいて着替えることができる。 ○ 場に応じ…
2025年3月17日
03.認定診断書_肢体不自由（国・児） （PDF 315.4KB） pdf
カテゴリ健康・福祉 > 障がい者支援 > 障がい者への手当・年金や税などの減額・免除
・・・・・・・ 右 左 右 左 右 左 右 左 左 ㊞社会福祉事務所 月 項 上記のとおり判定する （担当 姓・職） 年 大便（臀のところに手をやる） 地 域…
2025年3月17日
01 視覚障がい用（国・大人） （PDF 193.6KB） pdf
カテゴリ健康・福祉 > 障がい者支援 > 障がい者への手当・年金や税などの減額・免除
） 点（≧26dB）左 右 ⑪ 視野 ⑩ 視力 cyl cyl 4 両眼開放エスターマンテスト 両眼開放視認点数 ／４ ＝（ かい （裏 面） 注 …
2025年3月17日
01.認定診断書_視覚（国・児） （PDF 170.2KB） pdf
カテゴリ健康・福祉 > 障がい者支援 > 障がい者への手当・年金や税などの減額・免除
Ⅰ／２の視標を用いて左右眼ごとに８方向の視野の角度（Ⅰ／２の 視標が視認できない部分を除いて算出）を該当する方向の欄に記入し、８方向の角度を合算した数値を「合 …
