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査判定結果・意見及び医師意見書の全部又は一部を、浦安市から指定特定相談支援事業者、 指定障害福祉サービス事業者、指定障害者支援施設又は指定一般相談支援事業者の…

査判定結果・意見及び医師意見書の全部又は一部を、浦安市から指定特定相談支援事業者、 指定障害福祉サービス事業者、指定障害者支援施設又は指定一般相談支援事業者の…

生 ⑤ め て 医 師の診 年 月 日 年 月 日 年 月 日 平成 令和断 を 受 け た 日 ⑥ 障害が永続す 平成 令和 ⑦ る と 判…

の 要 め て 医 師 の 診 日 ～ ～ ～ 入 障害児福祉手当・福祉手当認定診断書（精神障害用） 男 ・ 女 ② 生 年 月 日 月 （ …

因 ④のため初めて医師の 診断を受けた日 　 中心視野の角度 左 ｄ 点（≧26dB） 点 （ｃとｄのうち小さい方） 両眼中心視野 （ 両…

判定され ⑤ めて医師の診 障害が永続す 断を受けた日 第Ⅰ誘導、第Ⅱ誘導及び胸部誘導 ⑨ ２．　Ｘ線・心電図所見 障害児福祉手当・福祉手当認定診…

性 日 ⑧ 有めて医師の診 年 月 日 日月⑤ ⑥ 年 傷 病 の 原 因 傷 病 発 生 （１） 知覚障害・・・・・ 有 月 又 は 誘 因 年…

担当科名 　　　　　医　師　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ◎　裏面の注意をよく読んでから記入してくださ…

担当科名 　　　　　医　師　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ◎　裏面の注意をよく読んでから記入してくださ…

令和 ⑤ めて医師の診 ④ なった傷病名 障害の 原因と ）血液 （ ふ り が な ） 日生 年 月 日 年 月 ③ 住 所 断を受け …

　ｍｌ めて医師の診 年 月 断を受けた日 昭和 平成 令和 胸 廊 変 形 日 ｋｇｃｍ ： 体重 る と 判 定 さ れ ・ 無 …

併身体障害 めて 医師の診 年 合併精神障害 ・ （転帰） 患者との続柄 （　　　　　　　　　　　年後）有 （主な療法） 月 主な精神障害 …

　在　　　　　地 医師氏名 ◎ 裏面の注意をよく読んでから記入してください。 　 ◎ 字は楷書ではっきりと書いてください。 （Ａ列４番） 日 …

年 月 日 日⑤ 医 師 の 診 断 を 受 け た 日 ⑦ る と 判 定 さ れ 月 ⑧ 有 （　　　　　　年後） 推定 将 来障害が永続す ・ …

た 日 め て 医 師 の 診 ④ の た め は じ ・ 将 来 欠損部分 月 ２ 知覚異常部分 知覚脱失部分 下 肢 長 正面 ３…

見積書とカタログ 医師の意見書（人工呼吸器若しくは電気式たん吸引器、又は酸素療法を必要とする 障がい状況である内容が記載されているもの） ※その他 災害時…

診 療 科 医師氏名 印 電話番号 （様式例・任意） （記載例）※任意様式可 診断書・意…

ます。 認定調査と医師意見書（市から主治医に作成を依頼します）の内容の他、 市町村審査会での総合的な判定を踏まえて障害支援区分が認定されます。 認定には最…

月 令和 日めて医師の診 断 を 受 け た 日 日 ⑧ 推定 月年氏 名 ⑨　肝　疾　患　（平成　　　年　　　月　　　日現症） 有 （　　　　…