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浦安市精神障がい者入院医療費助成金 年 月 日 （宛先）浦安市長 精神障がい者入院医療費の助成を受けたいので、浦安市精神障がい者入院医療費の助成に …

希望される場合 ・入院、施設への入所、市外転出、死亡などで配達中止を希望される場合 （６か月を超えて中止した場合は、廃止扱いとなります。再開する場合は再度申…

例 ➀ 病院等に入院時に病院指定の紙おむつを使用した場合 ② 病院等に入院時の利用者自身で購入し、持ち込んだ場合 ③ 市の紙おむつ現物給付（白十字販…

⑧ 病院等への入院状況 1 入院している( 年 月 日から) 2 していない ⑨ そ の 他 ⑩支払希望金融機関 銀行 信用金庫…

おむつ購入費の給付（入院の場合） ・病院等の名称 （ ） 申 請 区 分 ・病院等の所在地（ ） 対 象 者 区 分 ・電話番号 （ ） ・入院期間…

病院への入 所又は入院の状況 車 両 自動車登録番号 又 は 車 両 番 号 所 有 者 氏 名 所 有 者 …

格喪失事由（入所日、入院期間など）を 確認するため、担当課が保有する情報を閲覧等すること、又は他の関係機関へ 当該内容を照会すること。 ３ …

格喪失事由（入所日、入院期間など）を 確認するため、担当課が保有する情報を閲覧等すること、又は他の関係機関へ 当該内容を照会すること。 ３ …

いるものを含む。)に入院している者に限る。)を申請する場合に、記入すること。 申 請 す る 減 額 ・ 免 除 の 種 類 …

いるものを含む。)に入 院している者に限る。)を申請する場合に、記入すること。 申 請 す る 減 額 ・ 免 除 の 種 類…

病院名） 無 （入院・外来別）（治療期間） 断 を 受け た 日 ⑧ 特別障害者手当認定診断書（精神障害用） 男 ・ 女 ② 生 年 月 日 月 …

機能外来、検査・治療入院の提案、予約 公認心理師による来所・訪問相談。必要と 判断されれば随時・継続実施（無料） 高次脳機能外来。専門の医師による診察のほ…

　　　年後）有 （入院・外来別） 将 来 （治療期間） 年 問 題 行 動 及 び 習 癖 ⑯ 意識障害・ ア ・ 外 入 外 (ウ) …

保護者の就労や疾病、入院等により、介助が困難な場合は利用 可能。（就労証明、診断書、理由書を提出した上で事前に市の許可が必要と なります） ④社会通念上…

可。 ５．入院時情報連携加算 ①入院時情報連携加算（Ⅰ） ２００単位／月（医療機関を訪問しての情報提供） ②入院時情報連携加算（Ⅱ） １…

いるものを含む。）に入院している者に限る。）を申請する場合記入すること。 申 請 す る 減 免 の 種 類 □ …

いるものを含む。）に入院している者に限る。）を申請する場合記入すること。 申 請 す る 減 免 の 種 類 □ …

援施設等への入所又は入院を希 望する場合には、指定障がい者支援施設等への紹介その他 の便宜の提供を行なっていますか。 ☐行っている ☐行っていない ☐…

り人員配置体制加算、入院時支援 特別加算、長期入院時支援特別加算、帰宅時支援加算又は長期帰宅時支 援加算がされた場合にあっては、当該加算された額を含む。）の…

1 病院等に長期入院したため 2 その他 ( )ため