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有 ・ 無 上記に関連し、受け入れている者に 対する措置 休止予定期間 年 月 日から 年 月 日

保健福祉手帳１級 上記以外の方 12,000円 6,000円 障がいの程度 １，ご利用について ・紙おむつ給付事業の給付上限額は以下の通りとなります…

）対象者 上記４つの制度を１つ以上利用している方 （２）実施期間 令和７年５月 27日(火)～６月 10日(火) （３）…

新 旧 上記の理由が 発生した日 年 月 日 (注) (1) 等級変更の場合は、身体障害者手帳又は療育手帳の写しを添付してく…

⑪ 備 考 上記のとおり、診断します。 　 病院又は診療所の名称 　 所　　　　　在　　　　　地 Hz ⑩ １ 該当する 全く音…

　　　　　　　考 上記のとおり、診断します。 　 病院又は診療所の名称 　 所　　　　　在　　　　　地 無・有・著 無・有・著 無・有・著 …

要がありません。 上 記 の と お り 診 断 し ま す 。 令和 １．　症状 ⑬ 備 考 ⑩　血液疾患（平成　　　年　　　月　　　日現症） …

程度 医師氏名 上 記 の と お り 診 断 し ま す 。 令和 年 病 院 又 は 診 療 所 の 名 称 所 在 地 診 療 担 当 科 名…

年 合併症 　上記の内容を具体的に記載して下さい。 1 2 3 4 5 6 7 ◎字は楷書ではっきりと書いて下さい。 令和 年 ◎ …

有 年 　　上記のとおり診断します。 令和　　　年　　　月　　　日 医師氏名 ◎ 裏面の注意をよく読んでから記入してください。 ◎ 字は楷書では…

社会福祉事務所 上 記 の と お り 診 断 し ま す 。 令和 年 月 日 注意をよく読んでから記入して下さい。障害者の障害の程度及び障害の認定…

務所 月 項 上記のとおり判定する （担当　　姓・職） 年 大便（臀のところに手をやる） 地 域 振 興 局 日 項 令和 号に該当該当 別…

　所　得　額 　　上記のとおり、相違ありません。 　　　　　　　令和　　　年　　　月　　　日 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　…

新 旧 上記の理由が 発生した日 年 月 日 (注) 1 等級変更の場合は、身体障害者手帳又は療育手帳の写しを添付してください。 …

者を除く。） 　　上記のとおり、相違ありません。 　　　　　　　平成　　　年　　　月　　　日 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　…

能 ⑬ 備考 上記のとおり、診断します。 短文の理解（例：　短文の発話と同じ） エ 喉頭全摘・その他の手術　（手術名：　　　　　　　　　　　　　　　…

2 6 3 7 上記のとおり、診断します。 　 病院又は診療所の名称 　 所　　　　　在　　　　　地 4 検査日 検査項目 　 この…

⑭ 備 考 上 記 の と お り 診 断 し ま す 。 令和 年 月 赤血球輸血 血小板輸血 １．　症状 社 会 福 祉 事 務 所 級 …

５度 ６度 上 記 の と お り 診 断 し ま す 。 令和 ⑭ 動脈血ガス分析値（平成　　　年　　　月　　　日） イ. ７度 ８度 健…

きる 　できない 上記の内容を具体的に記載して下さい。 1 2 3 4 5 6 7 ・できない ) ) ５．　家族との会話 ・通じない )…