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0円 0円 次のチェックリストをご確認の上、該当の可能性がある方は、申請書裏 面のごきょうだいの状況をご記入ください。 所得割合算額 77,101円以…

いて、最も近いものをチェックしてください。 問２．「問１」の回答の理由 「問１」の回答の理由について、下記の項目の中から３つまでチェックしてください。 …

予算書 ④セルフチェックシート ⑤勤務形態一覧表（直近一ヶ月分） ４．審査（選定）方法 （１）審査方法 提出された申請書類の…

無　　・　　有　　　検査年月日（平成　　　年　　　月　　　日） 血清総蛋白 ｇ／ｄℓ 所見 血清アルブミン値 ｇ／ｄℓ BCG法・BCP法・改良型BCP法 …

　臨床所見 (3)　検査成績 (1)　自覚症状 (2)　他覚所見 ２　Child-Pughによるgrade A（ ５ ・ ６ ）　B（ ７ ・ ８ ・ ９…

を利用します」 のチェックボックスにチェックしてください。なお、公金受取口座を利用する場合は、口座情報の記載や 通帳の写しの添付等は不要です。 （※）…

指数又は発達指数及び検査方式を⑪の欄に記入してください。 　⑱の欄は、⑪から⑰までの欄に記載する注意を要する症状の有無、程度及び頻度に応じて、該 診断医が精…

エスターマンテストの検査結果及び10-2プログラムの検査結果がわかるものを添付してください。 ア.　ゴールドマン型視野計 （ア）　周辺視野の評価（Ⅰ／４） …

で下さい） 諸反射検査 膀胱・直腸麻痺・・・・・ ・ 正面 弛緩性　　　・　　　痙性　　　・　　　失調性　　　・　　　不随意運動性　　　・　　　強剛（固…

業務で該当があれば、チェックを入れてください 重度 燃料費 タクシー ＩＣ助成 おむつ 該当 控え 入力

業務で該当があれば、チェックを入れてください 重度 燃料費 タクシー ＩＣ助成 おむつ 該当 控え 入力

口座を利用します」のチェックボックスにチェックしてください。 なお、公金受取口座を利用する場合は、口座情報の記載や通帳の写しの添付等は不要です。 …

　 症 聴力検査成績（純音聴力） 聴力レベル 所見 聴覚の障害により、障害年金を受給しておらず、かつ、身体障害者手帳も取得していない者に対し、令 …

無　　・　　有　　　検査年月日（平成　　　年　　　月　　　日） 血小板数 ×１０⁴／μℓ 所見 血清総蛋白 ｇ／ｄℓ 血清アルブミン ｇ／ｄℓ 3 人工透…

　臨床所見 (3)　検査成績 (1)　自覚症状 (2)　他覚所見 ２　Child-Pughによるgrade A（ ５ ・ ６ ）　B（ ７ ・ ８ ・ ９…

指数又は発達指数及び検査方式を⑪の欄に記入してください。 　⑱の欄は、⑪から⑰までの欄に記載する注意を要する症状の有無、程度及び頻度に応じて、該 ついてはじ…

エスターマンテストの検査結果及び10-2プログラムの検査結果がわかるものを添付してください。 Ax 上 内上 内 内下 下 外下 外上 合計 右 ×３…

で下さい） 諸反射検査 膀胱・直腸麻痺・・・・・ 昭和 平成 令和 昭和 平成 令和 昭和 特別障害者手当認定診断書（肢体不自由用） 上 …

作法の確実性について検査し、併せて外環、重量及び耐久力 について考慮すること。 エ 義肢、装具及び座位保持装置以外の種目についても、ウに準じ…

3 自動車検査証の写し 4 自動車の廃車又は売却に係る証明書(過去に自動車改造費の助成を受けた者に限 る。)