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いませんのでご注意ください。」） ３，配達内容の変更及び中止 〈白十字販売㈱へご連絡いただく場合〉 ・配達内容の変更を希望される場合 ・入院、施設への入…

し」を一緒にご提出ください。 詳細については、更新届に同封の案内をご確認ください。 ◎ 見舞金支給に関する変更・資格喪失等の手続きをお…

案」の作成をご依頼ください。 ※２　児童…児童通所支援（児童発達支援、放課後等デイサービス等）を利用する場合は、児童通所支援の事業所に「サービス等利用計画案」…

30 お問い合わせください 2 たちばな 浦安市明海6 － 1 －10　パー クシティグランデ新浦安 047-318- 3311 047-318- …

サービスに○をしてください。 (※3)期間を設定する必要がない場合は記載不要。 ２．その他必要な事項 通　知　届　出　書 (※2)対象事業者が事業所を設…

ものをチェックしてください。 問２．「問１」の回答の理由 「問１」の回答の理由について、下記の項目の中から３つまでチェックしてください。 3 …

潔 に記 載 してください） 月 火 水 木 金 土 日 サー ビス提 供 事 業 所 名 午 前 午 …

潔 に記 載 してください） 月 火 月 水 月 土 日 サー ビス提 供 事 業 所 名 午 前 ★ ○ ○ …

合は、事前にご連絡ください。 （２）申請時に必要な書類（申請者の押印は不要です。） ①浦安市障がい者短期入所事業所運営費補助金交付申請書（第…

欄は、記入しないでください。 2 要介護4又は要介護5に該当することにより申請する方は、介護保険の被保 険者証を提示してください。 新規 …

を具体的に記入してください。現在の病状又は状態像 ⑫ 発 達 障 害 関 連 症 状 ⑬ これまでの発育・ 養育歴等（出生 から発育の状況 や教育…

し て く だ さ い 。 両眼中心視野 角度（Ⅰ／２） （ ×３ ） ／ 4 ＝＋ 両眼による視野が２分の１以上欠損 （　　はい　　・　　…

　　○でかこんでください。） （１） （５） 心房細動（粗動） 心拍数に対する脈拍数の欠損 （６） ＳＴの低下 年 こらないもの る と判定され…

褥瘡瘢痕も記入してください。 四肢周径（cm） 四　肢　長　（cm） 神経学的所見 ・ （あれば上図に記入すること） 運動麻痺の種類（該当するものを○で…

の欄は記入しないでください。 ⑮　控　除　後　の　所　得　額 　　上記のとおり、相違ありません。 　　　　　　　令和　　　年　　　月　　　日 　　　　　…

帳の写しを添付してください。 2 住所・氏名変更の場合は、住民票の写しを添付してください。 年 月分の手当から変更します…

、チェックを入れてください 重度 燃料費 タクシー ＩＣ助成 おむつ 該当 控え 入力

　　 得を記入してください。 係る公的年金等控除後の金額 　　　２　裏面の公的年金等を受給している人は、右に 公的年金等以外の雑所得金額 Ｃ 円 円 　　　…

読んでから記入してください。 ◎字は楷書ではつきり書いてください。 ◎※の欄は記入しないでください。 …