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いませんのでご注意ください。」） ３，配達内容の変更及び中止 〈白十字販売㈱へご連絡いただく場合〉 ・配達内容の変更を希望される場合 ・入院、施設への入…

サービスに○をしてください。 (※3)期間を設定する必要がない場合は記載不要。 ２．その他必要な事項 通　知　届　出　書 (※2)対象事業者が事業所を設…

潔 に記 載 してください） 月 火 水 木 金 土 日 サー ビス提 供 事 業 所 名 午 前 午 …

潔 に記 載 してください） 月 火 月 水 月 土 日 サー ビス提 供 事 業 所 名 午 前 ★ ○ ○ …

合は、事前にご連絡ください。 （２）申請時に必要な書類（申請者の押印は不要です。） ①浦安市障がい者短期入所事業所運営費補助金交付申請書（第…

欄は、記入しないでください。 2 要介護4又は要介護5に該当することにより申請する方は、介護保険の被保 険者証を提示してください。 新規 …

を選んで○で囲んでください。） 普通の生活については著しく制限されることがないもの 家庭内での普通の生活又は社会での極めて温和な活動には支障がないが、それ以…

その日付を記入してください。 紫 斑 白 血 球 /μL (2) 他 覚 所 見 リ ン パ 球 /μL 医師氏名 ◎ 診 療 担 当 科 名 病…

、くわしく記入してください｡ 2 　○・×で答えられる欄は、該当するものを○でかこんでください。記入しきれない場合は、別 に紙片をはりつけてそれに記入してく…

読んでから記入してください。 ◎字は楷書ではつきり書いてください。 ◎※の欄は記入しないでください。 …

を具体的に記入してください。現在の病状又は状態像 ⑫ 発 達 障 害 関 連 症 状 ⑬ これまでの発育・ 養育歴等（出生 から発育の状況 や教育…

し て く だ さ い 。 両眼中心視野 角度（Ⅰ／２） （ ×３ ） ／ 4 ＝＋ 両眼による視野が２分の１以上欠損 （　　はい　　・　　…

　　○でかこんでください。） （１） （５） 心房細動（粗動） 心拍数に対する脈拍数の欠損 （６） ＳＴの低下 年 こらないもの る と判定され…

褥瘡瘢痕も記入してください。 四肢周径（cm） 四　肢　長　（cm） 神経学的所見 ・ （あれば上図に記入すること） 運動麻痺の種類（該当するものを○で…

の欄は記入しないでください。 ⑮　控　除　後　の　所　得　額 　　上記のとおり、相違ありません。 　　　　　　　令和　　　年　　　月　　　日 　　　　　…

帳の写しを添付してください。 2 住所・氏名変更の場合は、住民票の写しを添付してください。 年 月分の手当から変更します…

、チェックを入れてください 重度 燃料費 タクシー ＩＣ助成 おむつ 該当 控え 入力

　　 得を記入してください。 係る公的年金等控除後の金額 　　　２　裏面の公的年金等を受給している人は、右に 公的年金等以外の雑所得金額 Ｃ 円 円 　　　…

読んでから記入してください。 ◎字は楷書ではつきり書いてください。 ◎※の欄は記入しないでください。 …