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がい事業課へご相談ください。対 象者要件等を確認し、手続き方法をご案内するとともに、必要に応じて、生 活状況等の聞き取りを行います。 ② 障がい事業課での申請内…

がい事業課へご相談ください。 対象者要件等を確認し、手続き方法をご案内するとともに、必要に応じて、 生活状況等の聞き取りを行います。 ② 障がい事業課で…

るものを○で囲んでください。

案」の作成をご依頼ください。 ※２　児童…児童通所支援（児童発達支援、放課後等デイサービス等）を利用する場合は、児童通所支援の事業所に「サービス等利用計画案」の…

名があればご記入く ださい。 ICD-10（国際病名分類）コー ドがあればご記入ください。 意見・所見・附記等がある 場合はご記入ください。 記入した日…

30 お問い合わせください 2 たちばな 浦安市明海6 － 1 －10　パー クシティグランデ新浦安 047-318- 3311 047-318- 3444 身…

業所へ必ず連絡してください。 同 意 欄 負担上限月額の管理のために、私にサービスを提供した事業所が上記の負担上限月額管理 事業所に、私のサービス利用状況に関す…

（簡潔に記載してください） 月 火 水 木 金 土 日 サービス提 供 事 業 所 名 午 前 午 後

以下の書類を御提出ください。 なお、書式は問いません。 １ 障がいのある学生の支援について協議、検討、意思決定等を行う組織について、運営規程 等の活動内容が具体…

（簡潔に記載してください） 月 火 月 水 月 土 日 サービス提 供 事 業 所 名 午 前 ★ ○ ○ Ｂ 型 …

る場合のみ記入してください。 (1) 合計所得金額の状況 合 計 所 得 金 額 円 ※申請する月の属する年度(申請する月が4月から6月までの場合にあっては、前…

の に○を付けて ください。) 支 給 (給 付 ) 決定障害者等 ( 保 護 者 ) ①氏名 ②居住地 ③個人番号 ④連絡先 支給(給付)決定 に 係 る 児…

受給者証を添付してください。 2 再交付を受けた後、紛失した受給者証を発見したときは、速やかに返還してください。

きる書類を 御提出ください。 なお、書式は問いません。 上記のとおり決定したことを証する。 年 月 日 浦安市長 印

受給者証を添付してください。 申請書提出者 □申請者本人 □本人以外(以下の欄を記入すること。) ふ り が な 本人と の関係氏 名 住 所 連絡先

（簡潔に記載してください） 月 火 水 木 金 土 日 サービス提 供事業所名 午 前 同 じ 同 じ 同 じ 同 じ …

だいの状況をご記入ください。 所得割合算額 77,101円以上 （世帯の上限月額 4600 円） 利用者負担額：3300 円 所得割合算額 77,101円…

がい事業課にご相談ください。 保育所、こども園、小学校 等を訪問し、他のお子さんと の集団生活への適応のため の専門的な支援などを行い ます。 小学校・中学校・…