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ス/障害児通所支援 利用終了届 受 給 者 番 号 利 用 者 等 氏 名 生 年 月 日 終 了 サ ー ビ ス 全て 【一部の場合のみ終了するものを記載】 …

···· ２ ２．利用対象者 ··················································· ２ ３．サービス利用ま…

···· ２ ２．利用対象者 ························································· ２ ３．サ…

得で算定 サービス利用 時の毎月最大 負担額 「18,600円」 （市独自の基準） 「37,200円」 （国の基準へ変更） 令和６年１２月末まで 令…

課後等デイサービスの利用が適当である。 上記の通り診断します。 平成 29年 4月 1日 （医療機関情報） 住 所 千葉県浦安市猫実△―△―△ …

こと。 サービス の利用の 状 況 障 が い 福 祉 関係サービス 障 害 支 援 区分の認定 有・無 区分等 1 2 3 4 5 6 非該当 有効 期間 利…

【浦安市】サービス等利用計画案（セルフプラン） 氏 名 ○○ ○○ 計画作成日 令和４年６月２０日 生年月日 平成 7年 5月 5日（27歳…

【浦安市】サービス等利用計画案（セルフプラン） 氏 名 計画作成日 年 月 日 生年月日 連絡先 住 所 浦安市 計…

こと。 サービス の利用の 状 況 障 が い 福 祉 関係サービス 障 害 支 援 区分の認定 有・無 区分等 1 2 3 4 5 6 非該当 有効 期間 利…

等就労支援特別事業の利用を希望する者から依頼がありましたの で、支援者の受入れを承諾します。 また、就労している者については、併せて、以下のことを証明します。 …

者等就労支援特別事業利用申請書 年 月 日 (宛先) 浦安市長 重度障がい者等就労支援特別事業を利用したいので、浦安市重度障がい者等就労支援特別事 業の実施に関…

者等就労支援特別事業利用計画書 月間利用予定時間 就労先 ７月 時間 就労支援 時間 通勤支援 時間 【就労・通勤に必要な支援の内容】 就労支援 年間利用予定時…

浦安市重度訪問介護利用対象者大学等修学支援事業承諾書 （宛先）浦安市長 浦安市重度訪問介護利用対象者大学等修学支援事業の利用を希望する学生より依頼がありまし …

浦安市重度訪問介護利用対象者大学等修学支援事業利用申請書 年 月 日 (宛先) 浦安市長 重度訪問介護利用対象者大学等修学支援事業を利用したいので、浦安市重度…

安市障害福祉サービス利用者負担上限額管理事務依頼届出書 (宛先)浦安市長 届出年月日 年 月 日 次のサービス提供事業所に負担上限月額の管理を依頼したことを届け…

※従前使用していた受給者証を添付すること。（紛失を除く） （様式第１２号）