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(本庁舎３階) 電 話 047-712-6397（直通） ＦＡＸ 047-355-1294 メール shougaijigyou@city.urayas…

１ (本庁舎３階) 電 話 047-712-6397（直通） ＦＡＸ 047-355-1294 メール shougaijigyou@city.urayasu.l…

事業課障がい事業係 電 話 047-712-6397（直通） ＦＡＸ 047-355-1294 メール shougaijigyou@city.urayasu.…

印 電話番号 （様式例・任意） 診断書・意見書 （対象者情報） 住 所 浦安市猫実○―○―○ 氏 名 浦安 太郎 生年月日…

の名称 学校連絡先 電話 電子メールアドレス 相談窓口等 連 絡 先 電話 電子メールアドレス 備考 本書と併せて以下の書類を御提出ください。 なお、書式は問い…

住 所 連 絡 先 電 話 番 号 緊 急 時 電 話 番 号 ファクシミリ番号 電子メールアドレス 個 人 番 号 認定を受 けている 障 が い 身 体 障…

定)日 就労連絡先 電話 電子メールアドレス 備考 本書と併せて、重度障がい者等の１週間の所定労働時間が10時間未満である場合には、年 度末までに10時間以上に…

住 所 連 絡 先 電 話 番 号 緊 急 時 電 話 番 号 ファクシミリ番号 電子メールアドレス 個 人 番 号 認定を 受けて いる障 が い 身 体 障…

電話番号 フリガナ 続柄 給付決定に係る 児 童 氏 名 個人番号： 生年 月日 平成・令和 年 月 日 申請書…

月　　　日 住　所 電話　　　　　（　　　　） 氏　名 利用者負担上限額管理事務依頼（変更）届出書 支給決定障がい者等氏名 受給者証番号 フリガナ 生年月日 　…

30～17：00） 電話 047-712-6397 FAX 047-355-1294 メールアドレス shougaijigyou@city.urayasu.lg…

電話 ( ) 移動支援を利用したいので、浦安市障がい者等移動支援事業の実施に関する規則第５条の規定により、…

届出人 住所 氏名 電話 ( ) 年 月 日付け 第 号をもって決定のあった移動支援の利用につい て、次のとおり辞退するので、浦安市障がい者等移動支援事業の実施…

30～17：00） 電話 047-712-6397 FAX 047-355-1294 メールアドレス shougaijigyou@city.urayasu.lg…

電話番号 申 請 す る 減 免 の 種 類 □ Ⅰ 負担上限月額に関する認定 下記の区分の適用を申…

氏 名 浦安 太郎 電 話 （ ） 成年後見人等 住 所 氏 名 千葉 花子 電 話 （ ） 報酬付与の審判 による報酬決定 額及び対象期間 年 月 日 ～ 年…

等 住 所 氏 名 電 話 （ ） 成年後見人等 住 所 氏 名 電 話 （ ） 報酬付与の審判 による報酬決定 額及び対象期間 年 月 日 ～ 年 月 日 円…

届出人 住所 氏名 電話 ( ) 年 月 日付け 第 号をもって決定のあった日中一時支援の利用に ついて、次のとおり辞退するので、浦安市障がい者等日中一時支援事…

電 話 ( ) 年 月 日付け 第 号をもって決定のあった日中一時支援の利用に ついて、次のとおり変更が…

人 住 所 氏 名 電 話 ( ) 年 月 日付け 第 号をもって決定のあった移動支援の利用につい て、次のとおり変更が生じたので、浦安市障がい者等移動支援事業…