療 の状 況 疾 患 名 過 去 の受 診 歴 ・現 在 の健 康 状 態 医 療 機 関 主 治 医 通 院 頻 度 …
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療 の状 況 疾 患 名 過 去 の受 診 歴 ・現 在 の健 康 状 態 医 療 機 関 主 治 医 通 院 頻 度 …
医療の状況 疾患名 過去の受診歴 ・現在の健康状態 医療機関 主治医 通院頻度 服薬状況 生 活 歴 …
療 の状 況 疾 患 名 うつ病 過 去 の受 診 歴 ・現 在 の健 康 状 態 医 療 機 関 ○ ○ メ ン タ ル ク リ ニ ッ ク…
医療の状況 疾患名 なし 過去の受診歴 ・現在の健康状態 医療機関 ○○小児クリニック ○ ○ 小 児 ク リ ニ ッ ク は 、 風 邪…
( ) 難病疾患 疾患名( ) 備 考 注 1 ※1欄は、障がい児(18歳未満)の場合のみ記入してください。 2 ※2欄は、障がい児(18歳未満)と住所…
) 難病疾患 疾患名( ) 要介護 認定 有・無 要介護度 ( ) 通園・通学時におけ …