[ 本文へ ]

受給者証再交付申請書 （宛先）浦安市長 年 月 日 受給者証の再交付について申請します。 受給者証 の 種 …

第12条) 浦安市受給者証等再交付申請書 (宛先)浦安市長 申請年月日 年 月 日 受給者証の再交付を受けたいので、次のとおり申請します。 受 給 者…

障害基礎年金1級の受給の有無(就労継続支援のサービスを申請する者に限る。) 有 ・ 無 サービス の利用の 状 況 障 が い 福 祉 関…

障害基礎年金1級の受給の有無(就労継続支援のサービスを申請する者に限る。) 有 ・ 無 サービス の利用の 状 況 障 が い 福 祉 …

（指 定 難 病 ）受 給 者 証 同 ・別 診 断 あり（診断名 ） 同 ・別 ○ 障 害 支 援 区 分…

護者)氏名 制度 受給者証番号 又は 被保険者証番号 個 人 番 号 ① 生 年 月 日 ② ③ 居 住 地 連絡先 ふ り が な 続 柄 …

（指 定 難 病 ）受 給 者 証 同 ・別 診 断 あり（診断名 ） 同 ・別 障 害 支 援 区 分 …

日 円 生活保護受給 有・無 受給している場合開始日 年 月 日 施設入所の場合 施設名 入所日 年 月 日 ※規則第４条第１項各号に掲げる書類を添…

日 円 生活保護受給 有・無 受給している場合開始日 年 月 日 施設入所の場合 施設名 入所日 年 月 日 ※規則第４条第１項各号に掲げる書類を添…

生活保護 生活保護受給世帯 ０円 低所得 市民税非課税世帯 ０円 一般１ 市民税課税世帯 （市民税所得割 16 万円未満） ※入所施設（20 歳以上…

生活保護 生活保護受給世帯 ０円 0 円 低所得 市民税非課税世帯 ０円 0 円 一般１ 市民税課税世帯 （市民税所得割28万円未満） 4,600 …

決定障がい者等氏名 受給者証番号 フリガナ 生年月日 　　大・昭・平・令 　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日 利用者負担上限額管理を依頼…

障害福祉サービ ス受給者証番号 居 住 地 連絡先 ふ り が な 生 年 月 日 上限額管理に 係る児童氏名 続 柄 負担上限月額の管理の依頼…

支援医療(精神通院)受給者証・年金証書(精神を事由)・診 断書・ その他( ) 難病疾患 疾患名( ) 備 考 注 １ ※1欄は、障がい児(18歳未満…

者 氏 名 制度 受給者証番号 又は 被保険者証番号 個 人 番 号 ① 生 年 月 日 ② ③ 居 住 地 連絡先 ふ り が な 続 柄 …

支援医療(精神通院)受給者証・年金証書(精 神を事由)・診断書・ その他( ) 難病疾患 疾患名( …

支援医療（精神通院）受給者証・ 年金証書（精神を事由）・診断書・ その他（ ） 難 病 患 者 疾病名 支 給 決 定 の 区 分 重度訪問介護 同行援…

支援医療（精神通院）受給者証・年金 証書（精神を事由）・診断書・ その他（ ） 難 病 患 者 疾病名 修 学 す る 大学等 名 称 所 在 …

小児慢性特定疾病医療受給者証 ○○ ○○ 祖父 70 同 ・別 診断あり（診断名 ） 同 ・別 特別支援学…

３７，２００円 ※受給者証に記載されている利用者負担上限月額のうち、高い方が基準額となります。(障がい児の 特例) 1 人の障がい児が 2枚の受給者証で複…