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受給者証再交付申請書 （宛先）浦安市長 年 月 日 受給者証の再交付について申請します。 受給者証 の 種 …

第12条) 浦安市受給者証等再交付申請書 (宛先)浦安市長 申請年月日 年 月 日 受給者証の再交付を受けたいので、次のとおり申請します。 受 給 者…

療（精神通院医療）を受給している障がいのある方 障害者総合支援法対象の指定難病者の方 手続き方法 直接、障がい事業課（市役所3階）で申請、聞き取り調査…

の「世帯の基準額」は受給者証の「負担上限月額」と異なる場合があります 以下の場合に該当するときは、受給者証に記載されている負担上限月額のうち、高いほうの額が基…

療（精神通院医療）を受給している障がいのある方 障害者総合支援法対象の指定難病者の方 手続き方法 直接、障がい事業課（市役所3階）で申請、聞き取り調査…

定医療費（指定難病）受給者証をお持ちの方、または診断されている方 そのほか、上記にあてはまらない場合は、事前に障がい事業課にご相談ください。対象サービス …

お持ちの福祉サービス受給者証については、期限まで引き続きご利用できます。対象となるサービス 児童発達支援 医療型児童発達支援 居宅訪問型児童発達支援 …

支援 利用終了届 受 給 者 番 号 利 用 者 等 氏 名 生 年 月 日 終 了 サ ー ビ ス 全て 【一部の場合のみ終了するものを記載】 …

生活保護 生活保護受給世帯 0円 0円 低所得 市町村民税非課税世帯 0円 0円 一般1（通所施設・利用の場合） 市町村民税課…

証） こども医療費受給券、重度心身障害児等医療費受給者証（お持ちの方のみ） 障がい者手帳、障害福祉サービス受給者証（お持ちの方のみ） 印鑑 お薬手帳 …

護者)氏名 制度 受給者証番号 又は 被保険者証番号 個 人 番 号 ① 生 年 月 日 ② ③ 居 住 地 連絡先 ふ り が な 続 柄 …

障害基礎年金1級の受給の有無(就労継続支援のサービスを申請する者に限る。) 有 ・ 無 ※ 「被保険者証の記号及び番号」欄及び「保険者名及び保険者番号」欄は…

障害基礎年金1級の受給の有無(就労継続支援のサービスを申請する者に限る。) 有 ・ 無 ※ 「被保険者証の記号及び番号」欄及び「保険者名及び保険者番号」欄は…

日 円 生活保護受給 有・無 受給している場合開始日 年 月 日 施設入所の場合 施設名 入所日 年 月 日 ※規則第４条第１項各号に掲げる書類を添…

療費 （指定難病 ）受給者証 同 ・別 診断あり（診断名 ） 同 ・別 ○ 障害支援区分 （１・２・３・４…

日 円 生活保護受給 有・無 受給している場合開始日 年 月 日 施設入所の場合 施設名 入所日 年 月 日 ※規則第４条第１項各号に掲げる書類を添…

生活保護 生活保護受給世帯 ０円 低所得 市民税非課税世帯 ０円 一般１ 市民税課税世帯 （市民税所得割 16 万円未満） ※入所施設（20 歳以上…

月から 生活保護受給世帯 市民税非課税世帯 ０円 変更なし 市民税課税世帯 半期に一度、他の障がい福祉サー ビス等の利用者負担額と合算し …

生活保護 生活保護受給世帯 ０円 0 円 低所得 市民税非課税世帯 ０円 0 円 一般１ 市民税課税世帯 （市民税所得割28万円未満） 4,600 …

決定障がい者等氏名 受給者証番号 フリガナ 生年月日 　　大・昭・平・令 　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日 利用者負担上限額管理を依頼…