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受給者証再交付申請書 （宛先）浦安市長 年 月 日 受給者証の再交付について申請します。 受給者証 の 種 …

第12条) 浦安市受給者証等再交付申請書 (宛先)浦安市長 申請年月日 年 月 日 受給者証の再交付を受けたいので、次のとおり申請します。 受 給 者…

（指 定 難 病 ）受 給 者 証 同 ・別 診 断 あり（診断名 ） 同 ・別 ○ 障 害 支 援 区 分…

（指 定 難 病 ）受 給 者 証 同 ・別 診 断 あり（診断名 ） 同 ・別 障 害 支 援 区 分 …

決定障がい者等氏名 受給者証番号 フリガナ 生年月日 　　大・昭・平・令 　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日 利用者負担上限額管理を依頼…

障害福祉サービ ス受給者証番号 居 住 地 連絡先 ふ り が な 生 年 月 日 上限額管理に 係る児童氏名 続 柄 負担上限月額の管理の依頼…

支援医療(精神通院)受給者証・年金証書(精神を事由)・診 断書・ その他( ) 難病疾患 疾患名( ) 備 考 注 １ ※1欄は、障がい児(18歳未満…

護者)氏名 制度 受給者証番号 又は 被保険者証番号 個 人 番 号 ① 生 年 月 日 ② ③ 居 住 地 連絡先 ふ り が な 続 柄 …

定医療費（指定難病）受給者証などをお持ちの方、または、診断されている方 介護給付 訓練等 給付 ＊浦安市＊ 障害福祉サービスの新規利用のご案内 サービ…

支援医療(精神通院)受給者証・年金証書(精 神を事由)・診断書・ その他( ) 難病疾患 疾患名( …

者 氏 名 制度 受給者証番号 又は 被保険者証番号 個 人 番 号 ① 生 年 月 日 ② ③ 居 住 地 連絡先 ふ り が な 続 柄 …

支援医療（精神通院）受給者証・ 年金証書（精神を事由）・診断書・ その他（ ） 難 病 患 者 疾病名 支 給 決 定 の 区 分 重度訪問介護 同行援…

支援医療（精神通院）受給者証・年金 証書（精神を事由）・診断書・ その他（ ） 難 病 患 者 疾病名 修 学 す る 大学等 名 称 所 在 …

３７，２００円 ※受給者証に記載されている利用者負担上限月額のうち、高い方が基準額となります。(障がい児の 特例) 1 人の障がい児が 2枚の受給者証で複…

小児慢性特定疾病医療受給者証 ○○ ○○ 祖父 70 同 ・別 診断あり（診断名 ） 同 ・別 特別支援学…

がい事業課から「通所受給者証」が届きます。 ※利用日数はケアプランに基づいて決定します。 週５日（月 23 日）を超えた利用は原則できません。 受給者証を…

小児慢性特定疾病医療受給者証 同 ・別 診断あり（診断名 ） 同 ・別 特別支援学校または支援学級在籍 …

続 柄 備考 通所受給者証を添付してください。 申請書提出者 □申請者本人 □本人以外(以下の欄を記入すること。) ふ り が な 本人と の関係氏 …