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す） ・通院の際の医療機関内における（病院・診療所など）移動。 ・一日に複数の医療機関を受診する場合の医療機関から他の医療機関への移動 ・施設・学校等、自…

月 日 （医療機関情報） 住 所 名 称 診 療 科 医師氏名 印 電話番号 （様式例・任意） 診断書・意…

・別 自立支援医療 (精神通院 ) 同 ・別 特定医療費 （指定難病 ）受給者証 同 ・別 診断あり（診断名 …

給者証 3 療養介護医療受給者証 受給者 証番号 ふりがな 個人番号 支 給 ( 給 付 ) 決定障害者等 (保護者)氏名 生年月日 居 住 地 連絡先 ふりが…

※ 主治医の氏名 医療機関名 所 在 地 連絡先 ※ 主治医の欄は、介護給付費、訓練等給付費(共同生活援助に係るものであって入浴、排せつ又は食事等の介護 の提…

○ 自立支援医療 (精神通院 ) 同 ・別 特定医療費 （指定難病 ）受給者証 同 ・別 診断あり（診断名 …

(1)及び(2)は、医療型個別減免又は補足給付(施設入所者に限る。)を申請する場合のみ記入してください。 (1) 合計所得金額の状況 合 計 所 得 金 額 円…

※ 主治医の氏名 医療機関名 所 在 地 連絡先 ※ 主治医の欄は、介護給付費、訓練等給付費(共同生活援助に係るものであって入浴、排せつ又は食 事等の介護の提…

) その他（自立支援医療（精神通院）受給者証・年金 証書（精神を事由）・診断書・ その他（ ） 難 病 患 者 疾病名 修 学 す る 大学等 名 称 所 在 …

) その他（自立支援医療（精神通院）受給者証・ 年金証書（精神を事由）・診断書・ その他（ ） 難 病 患 者 疾病名 支 給 決 定 の 区 分 重度訪問介護…

余暇に帰省をしたり、医療費や生活等の送金をしたりしている場合も含まれます。 軽減内容 従来の負担上限月額と多子軽減適用措置後の額を比較し、低いほうが利用者負…

す。 児童発達支援 医療型児童発達支援 未就学のお子さんを対象 に、日常生活における基本的 な動作の指導や、集団生活へ の適応訓練などの支援を行 います。 医療…

・別 自立支援医療 (精神通院 ) 同 ・別 小児慢性特定疾病医療受給者証 同 ・別 診断あり（診断名 ）…

２ 肢体不自由児通所医療受給者証 受給者 証番号 フリガナ 生年 月日 明治 昭和 大正 平成 年 月 日 給付決定保護者 氏名 個人…

・別 自立支援医療 (精神通院 ) ○○ ○○ 兄 8 同 ・別 小児慢性特定疾病医療受給者証 ○○ ○○ 祖父 70 同 ・別 …

法の対象疾患で、特定医療費（指定難病）受給者証などをお持ちの方、または、診断されている方 介護給付 訓練等 給付 ＊浦安市＊ 障害福祉サービスの新規利用のご案内…

その他 (自立支援医療(精神通院)受給者証・年金証書(精 神を事由)・診断書・ その他( ) 難病疾患 疾患名( …

は、肢体不自由児通所医療を申請する場 合に記入すること。 障がい福祉関係 サ ー ビ ス の 利 用 の 状 況 利用中のサービスの種類と内容等： 変 更 の …

Ｑ１の目的を踏まえ、医療的ケアが必要な重症心身障害、遷延性意識障害等や強度行動 障害、高次脳機能障害等の支援が難しい障害者等への対応が十分に図られるよう、多職種…