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歳未満） の場合は保護者の属する住民基本台帳での世帯、障がい者（18 歳以上） の場合は障がい者本人のみとなります。 4 ５．利用に関するＱ＆Ａ Ｑ サービス…

歳未 満）の場合は保護者の属する住民基本台帳での世帯、障がい者（18 歳 以上）の場合は障がい者本人のみとなります。 ※３ 「身体介護を伴う」、「身体介護を…

) 決定障害者等 (保護者)氏名 生年月日 居 住 地 連絡先 ふりがな 個人番号 支 給 決 定 に 係る児童氏名 生年月日 続 柄 申請書提出者 □支給(給…

管理 対 象 者 (保 護者 )氏名 障害福祉サービ ス受給者証番号 居 住 地 連絡先 ふ り が な 生 年 月 日 上限額管理に 係る児童氏名 続 柄 負…

障 害 者 等 (保護者)氏名 生年月日 居 住 地 連絡先 ふりがな 個人番号 支給決定に係る 児 童 氏 名 生年月日 続 柄 変更した事項 (該当するも…

日 申告者住所 (保護者)氏名 次のとおり申告します。 1 世帯の状況等について 氏 名 生 年 月 日 個人番号 本人と の関係 市町村民税の 状況 申 告…

る 場合は、通所決定保護者と生計を同じくするきょうだい（年齢問わず）の中で第２子以降の 乳幼児。 <多子軽減カウント法（例）> 市民税所得割合算額 77,…

問型 児童発達支援 保護者からの依頼に基づき、相談員（「相談支援専門員」と言います）が、ケアプラン（「障害児支援利用計画」と言 います）を作成し、定期的にサービ…

月 日 給付決定保護者 氏名 個人番号： 居 住 地 〒 電話番号 フリガナ 続柄 給付決…

障がい児の保護者 ※1 ﾌﾘｶﾞﾅ 生年月日 保護者氏名 年 月 日 ( 歳) 保護者住所※2 個人番号 …

番号 通所給付決定 保 護 者 氏 名 生年月日 居 住 地 連絡先 ふりがな 個人番号 通所給付決定に 係る児童氏名 生年月日 続 柄 変更した事項 (該当す…

８，１９歳を含む） 保護者の属する住民基本台帳での世帯 【対象となるサービス】 種別 例 障害者総合支援法に基づくサービス 居宅介護、短期入所、生活介護、就労移…

。 児 童 氏 名 保護者との続き柄 生 年 月 日 年 月 日生 保 護 者 氏 名 住 所 生 年 月 日 年 月 日生 利 用 施 設 名 希 望 す る…

話番号 障がい児 の保護者 ※1 フリガナ 生年月日 年 月 日 保護者氏名 保護者住所※2 個人番号 フリガナ 生年月日 年 月 日 保護者氏名 保護者住所※…

8 歳未満の場合） 保護者 氏名 （続柄） 保護者 住所 浦安市 （宛先）浦安市長

8 歳未満の場合） 保護者 氏名 （続柄） 保護者 住所 浦安市 （宛先）浦安市長

支給決定障害者 等(保護者)氏名 制度 受給者証番号 又は 被保険者証番号 個 人 番 号 ① 生 年 月 日 ② ③ 居 住 地 連絡先 ふ り が な 続 …

所 給 付 決 定 保 護 者 氏 名 制度 受給者証番号 又は 被保険者証番号 個 人 番 号 ① 生 年 月 日 ② ③ 居 住 地 連絡先 ふ り が な…

変更したり、送迎する保護者等の駐車場を確保したり する。 ○聴覚過敏の児童生徒等のために教室の机・椅子の脚に緩衝材を付けて雑音 を軽減する。また、視覚情報の処理…

りがな 児童氏名 （保護者） 調査日 調査者所属 調査者氏名 領 域 項 目 以下に該当の番 号を記入 （１)食事 ① 一人で食べることが できる ② 見守りや…