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有 ・ 無 上記に関連し、受け入れている者に 対する措置 休止予定期間 年 月 日から 年 月 日

旧 上記の変更が発生した日 年 月 日 備考 同一の世帯に属する者等の追加があった場合は、個人番号も記載してください。

年月日（年齢） 上記①②に通園（通 所）している場合に ☑ ※未就学児のみ☑ ＜ 例 ＞ ○田 ○子 ○同 …

無 有 ・ 無 上記に関連し、受け入れている者に 対する措置 休止予定期間 年 月 日から 年 月 日

です。 ○ なお、上記に掲げる５つの機能以外に、「障害の有無に関わらない相互交流を図る機能（公共施 設、空き店舗等の地域の身近な場所を提供し交流の促進を図る…

事項 新 旧 上記の変更が発生した日 年 月 日 備考 同一の世帯に属する者等の追加があった場合は、個人番号も記載してください。

をご利 用の方は、上記料金から 1,000 円引きです。 シルバー料金 ◆10 分（800 円） 自己負担額 ０円 ◆25 分（1,800 円） …

ができる】 ○ 上記「①一人でトイレに移動して排せつができる」で示す行動について、声かけで行動することや、 見守りで行うことができる。 【③ 一…

00 円 一般２ 上記以外 37,200 円 居宅介護（ホームヘルプ）、重度訪問介護、同行援護、行動援護、 重度障害者等包括支援、短期入所（ショートステイ…

0 円 一般２ 上記以外 37,200 円 0 円 ＊浦安市＊ 障害児通所支援の新規利用のご案内 １．障害児通所支援にはどんなサービスがあるの？ お子…

上記の通り診断します。 年 月 日 （医療機関情報） 住 所 名 称 診 療 科 …

合 5／100 上記所得割合算額以上の場合、就学前児童のみにより 対象となる子のカウントを行う。 ① 7歳（小学生）→第１子 ② 5歳（年長）→第…

理事業所)記載欄 上記の者から、 年 月 日に依頼のあった負担上限月額の管理について、責任 を持って行うことを承諾します。 年 月 日 事 業 者 名 …

更）した事業者 　上記の者より、 　　年　　月　　日にあった利用者負担上限額管理の依頼の件につきましては、責任 を持って利用者負担の上限額管理事務を行う…

式は問いません。 上記のとおり決定したことを証する。 年 月 日 浦安市長 印