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ービス等 及び基準該当障害福祉サービスに要する費用の額の算定に関する基準(平成 18 年厚生労働省告示第 523 号)に基づく加算対象となる事業の指定権者へ…

6 非該当 有効 期間 利用中のサービスの種類と内容等： 介 護 保 険 サ ー ビ ス 要介護認定 有・無 要介護度…

6 非該当 有効 期間 利用中のサービスの種類と内容等： 介 護 保 険 サ ー ビ ス 要介護認定 有・無 要介護度…

認定を受けている方は該当する区分に○をつけてください。 介護保険の要支援・要介護の認定ではありません。 1.非該当 2.区分１ 3.区分２ …

※１１項目全てに該当する項目を記入

※以下のような方も該当する場合がありますのでご相談ください。 ○視覚に障害があり、聞こえにくくなっている方（何度も聞き直すなど） ○聴覚に障害があり、見え…

。 後見等の区分（該当する□ にレ印を付けること。） □後見 □保佐 □補助 成年被後見人等 住 所 浦安市 氏 名 浦安 太郎 電 話 （ ） …

。 後見等の区分（該当する □ に レ 印 を 付 け る こ と。） □後見 □保佐 □補助 成年被後見人等 住 所 氏 名 電 話 （ ） …

）～（４）の各機能に該当せず、 面的機能の一部としての役割を担う場合 は、（５）の機能を記載してください。

職務を怠った場合等に該当し、懲 戒処分等に付されることがある。 （相談体制の整備） 第６条 職員による障がいを理由とする差別に関する障がいのある人及びその…

域 項 目 以下に該当の番 号を記入 （１)食事 ① 一人で食べることが できる ② 見守りや声かけがあれ ば食べることができる ③ 一部支援が必…

□該当なし ＜ 多子軽減措置の対象となる通園（通所）先 ＞注意：未就学児のみ ①幼稚園、特別支援学校の幼…

変更した事項 (該当するもの に○を付けてく だ さ い 。 ) 通 所 給 付 決 定 保 護 者 ①氏名 ②居住地 ③個人番号 ④連絡先 通…

(1) 第2子に該当する者 (2) 第3子以降に該当する者 添付書類 在園証明等 □3 生活保護への移行予防措置(自己負担減免措置)に関する認定 生…

を怠った場合等に該当し、懲戒処分等に付されることがある。 （相談対応） 第６条 職員による障がいを理由とする差別に関する障がいのある人及びその 家族そ…

職務を怠った場合等に該当し、懲 戒処分等に付されることがある。 （相談対応） 第６条 職員による障がいを理由とする差別に関する障がいのある人及びその 家…

表 者 氏 名 該 当 す る 事 業 所 の 名 称 該当する事業所の 所在地及び連絡先 事業所を変更する 場 合 の 事 由 等 変 更 年…

リストをご確認の上、該当の可能性がある方は、申請書裏 面のごきょうだいの状況をご記入ください。 所得割合算額 77,101円以上 （世帯の上限月額 460…

変更した事項 (該当するもの に○を付けて ください。) 支 給 (給 付 ) 決定障害者等 ( 保 護 者 ) ①氏名 ②居住地 ③個人番号 …