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こちら」を選択し、「同意する」から進んでください。 ●郵送申請の場合 申請書に障がい者手帳の写しを添えて、障がい福祉課に郵送してください。 【交通系ICカードを…

してくれる人 【同意欄】下記の点について、同意します。 ・本計画書の内容を避難支援等関係者へ情報提供すること。 ・この計画書の実施は関係者自身の安全が前…

は、ご本人やご家族の同意のもとで、必要に応じて任意で作成するもので、 必ず作成しなければならないものではありません。 ４ 作成対象者 「避難行動要支援…

してくれる人 【同意欄】下記の点について、同意します。 ・本計画書の内容を避難支援等関係者へ情報提供すること。 ・この計画書の実施は関係者自身の安全が前…

ご記入ください 同意署名欄 日常生活用具の給付等の申請に当たり、以下の事項について同意するので署名し ます。 １ 費用の負担に必要な市町村民税課税状況…

れる方にあらかじめご了解をとられてから、記入してください。 ライフリズムセンサー　 緊急時に使用することになりますので、なるべく多くの方の連絡先を記入してくださ…

採寸（左 右） 支 持 部 頭 部 頭部支え 上 肢 上肢支え（左 右） 前腕・手部支え（左 右） 体 幹 平面形状型 モールド型（採型 採寸）…

プラスチック継手 支 持 部 大 腿 部 半月 皮革等（ カフベルト 大腿コルセット ） 硬性（ 熱硬化性樹脂 熱可塑性樹脂 ） 下 腿…

足 足袋式* 下腿部支持式* *殻のみ 足趾義足 － ソ ケ ッ ト 皮革* 熱硬化性樹脂 熱可塑性樹脂 *ｱﾙﾐﾆｳﾑ､ｾﾙﾛｲﾄﾞを含む 備考：IRC ｿｹ…

ご記入ください 同意署名欄 日常生活用具の給付等の申請に当たり、以下の事項について同意するので署名し ます。 １ 費用の負担に必要な市町村民税課税状況…

課税状況に関する同意書兼収入申告書 自立支援医療の自己負担額算定のために必要があるときは、私及び私の世帯の当該年度収入や課税状 況について、貴障がい福祉担…

市長が確認することに同意するので、署名 します。 氏 名 添付書類 １ 契約書の写し又はこれに類する書類の写し ２ 市町村民税の非課税証明書（当該書類に係る事実…

より確認 することに同意するので署名します。 世帯代表者氏名 添付書類 １ 現住居の取壊し又は建替えの計画に関する家主の証明書（第２条第１号アに該当 する場合の…

認することについて 同意したときは、不要です。 同意署名欄 日常生活用具の給付の申請に当たり、以下の事項について同意するので署名しま す。 費用の負担の算定のた…

がありますことを ご承知おきください。 利用者 耳が聞こえない人 浦安市役所 （閉庁時対 応守衛室） 浦安市役所 障がい福祉課 手話通訳者 または 要約筆記者 …

際の留意点など） 【同意欄】上記の内容について確認しました。避難支援等関係者への情報提供について承諾 します。この計画の実施は関係者自身の安全が前提であるため、…

家屋所有者の改修工事承諾書 年 月 日 (宛先) 浦安市長 住 所 家屋所有者 氏 名 電話番号 …

年月日 年 月 日 同意欄 医療給付金の支給額の算定に必要な私と世帯員の課税状況や高額療養費等 （付加給付その他の給付をいう。以下同じ。）に係る事実について、市…

民税課税状況に関する同意書 障害者総合支援法に規定される地域生活支援事業の利用者負担上 限額等の算定のために必要があるときは、私及び私の世帯の当該年 度収入や課…

業者に提供することに同意します。 ※ サービス提供事業者は、市から提供された情報を当該機能の利用の目的にのみ 利用し、その他の目的には一切利用しません。 ※ 助…