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2級・3級 要 介 護 状 態 区 分 要介護3 ・ 要介護4 ・ 要介護5 交 付 希 望 枚 数 ２０枚 ・ ４０枚 ・ ６０枚 ※ 交…

計中心者 である「保護者氏名」ご記入ください。 ●「居宅生活動作補助用具」を申請されない場合は、こちらの欄 はご記入不要です ●「居宅生活動作補助用…

すること。 ２ 介護保険法第９条第２号に規定する第２号被保険者にあっては、同法第45条第 １項の規定による居宅介護住宅改修費の支給又は同法第57条第１項の…

場合は、 支援者や介護者が持ち出せるか 確認しておきましょう。 ご本人・ご家族の確認のうえ、署名していただきま す。 聞き取りや避難訓練・調整 会議…

先 心身の状況 要介護・要支援 ⬜障がい者手帳 ⬜その他（ ） 必 要 な 支 援 避難時 避難生活 災 害 時 リ ス ク の …

る方。 ※ 生活保護法等で、別途扶助を受けることができる方は対象外です。 ※ 特別養護老人ホーム等の介護保険で扶助を受けることができる方は対象外です。 …

4 条) 浦安市要介護高齢者等寝具乾燥消毒申請書 年 月 日 浦安市長 様 住 所 申請者 氏 名 電話番号( ) 寝具の乾燥消毒を受けたいので…

6 条) 浦安市要介護高齢者等寝具乾燥消毒申請事項変更届 年 月 日 浦安市長 様 住 所 届出人 氏 名 次のとおり変更しましたので、浦安市要介…

8 条) 浦安市要介護高齢者等寝具乾燥消毒辞退届 年 月 日 浦安市長 様 住 所 届出人 氏 名 次のとおり寝具の乾燥消毒を辞退しますので、浦安…

2項) 浦安市要介護高齢者等寝具乾燥消毒資格喪失届 年 月 日 浦安市長 様 住 所 届出人 氏 名 次のとおり受給資格がなくなりましたので、浦…

ことがあります） ケアマネー ジャー 同居家族の情 報 住所関係 住所関係 関係 緊急連絡先① 緊急連絡先② 緊急連絡先③ 利用開始後、１…

んと Cさん 居宅介護 (20,000 円） 短期入所 （30,000 円） 2.同世帯に障害福祉サービス等を利用している方が複数いる場合1.ひとりで…

障害児本人又はその保護者等の世帯員のいずれかが一定所得以上の場合 （※）には補装具費の支給対象外となり、全額自己負担 【令和６年４月１日以降】 障害児本…

が18歳未満の場合、保護者の属する住⺠基本台帳での世帯） 第48号様式(第27条第1項) 浦安市補装具費支給申請書 (宛先)浦安市長 申請年月日 年 月…

せつ、食事、掃除等の介護や、 その他の日常生活上の必要なサポートを受けられるサービスです。 ■グループホーム（共同生活援助）には、世話人さんの日常…

が18歳未満の場合、保護者の属する住⺠基本台帳での世帯） 第48号様式(第27条第1項) 浦安市補装具費支給申請書 (宛先)浦安市長 申請年月日 年 月…

歳未満の場合） 保護者 氏名 （続柄） 保護者 住所 浦安市 （宛先）浦安市長

番号 フリガナ 保護者氏名 受診者と の関係 フリガナ 保護者住所 ※２ 電話番号 ※２ 保護者個人番号 受診者の被保険者証 の記号及び…

住所・電話番号） 保護者に関する事項 （氏名・住所・電話番号） 　被保険者証に関する事項 （記号及び番号・保険者名・ 受診者と同一の加入者） 　身体…