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0.4% 10 その他の意見等（ＩＣカード助成に関するもの） 12 2.2% 11 他の制度に関する意見 9 － 12 アンケートに関する意見 3 － …

児用バギー ４．その他（ ）

毀損・汚損 ３ その他（ ） 備 考

３ 死亡 ４ その他（ ） 備 考

くなったため 3 その他 ( )ため 喪 失 年 月 日 年 月 日

入院したため 2 その他 ( )ため

負担となります。 その他のサービス費、福祉用具の費用と合わせて、１ヶ月に負担する上限額あり。 ４．申請受付開始日 令和３年４月１日 ※購入する前に、事前…

障がい・精神障がい・その他 【確認事項】（該当する場合は、必ず□に✓印をつけてください。） □ 私は、公共交通機関等を利用するために交通系ＩＣカードを利用し…

出したため。 ４ その他（ ） 申請事項の変更 又は資格喪失の あ っ た 年 月 日 年 月 日

養費等 （付加給付その他の給付をいう。以下同じ。）に係る事実について、市が保 有する情報により確認することを同意します。 また、高額療養費等の算定に必要な…

貸与者との関係 ※その他の場合 氏名 利用者との関係 カナ 固定電話 電話番号 氏名 携帯電話 〒 被貸与者宅までの所要時間　　　　　　　　　　　分…

（機械式 ガス圧式 その他 ） 膝 部 固定（左 右） 遊動（左 右） 角度調整用部品（機械式 ガス圧式 その他 ） 足 部 固…

能動式 電動式 その他： 装飾用 作業用 備 考 肩甲胸郭間切断用 吸着式 顆上懸垂式 ｽﾌﾟﾘｯﾄｿｹｯﾄ ソ ケ ッ ト …

動式（ 空圧・油圧・その他 ） 安全膝（ 空圧 ・ その他 ） 殻 ﾋﾝｼﾞ： 大腿遊動式 下腿遊動式 足 部 骨格 SACH 単軸 多軸 ｻｲﾑ用 …

・ 視線検出式 その他の配慮 なし ・ あり（配慮の内容を以下にご記載ください） 令和 年 月 日 医療機関名 所在地 診…

重度難聴用耳かけ型 その他 メーカー 機種 装用耳 右 左 両耳 音量調整 音質調整 出力制限装置（回路名） 耳栓サイズ イヤモールド 有 無 形…

機関、補装具業者及びその他関係機関に対し、 浦安市が調査及び情報提供を行い、報告及び意見を求めます。

機関、補装具業者及びその他関係機関に対し、 浦安市が調査及び情報提供を行い、報告及び意見を求めます。 記入した年月日 該当するものに☑をする 対象者が…

名 新 旧 そ の 他 変 更 年 月 日 年 月 日

り（支払い方法： □ＥＴＣカード □現金） □ 利用なし 運行経路図 □ 運行ルートに指定がある場合は、運行経路図を添付 備品貸出 □ 車いす（ 台） …