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関連団体や事業者 その他、社会福祉や社会教育など公共的な活動を行う団体 注記：年度内に一度だけ、1泊2日に限り宿泊で利用可能 2.利用人数 20人以…

役所1F受付　他 その他 市内公民館や市役所会議室等での使用を限定に、窓口用磁気ループの貸し出しも予定しています。ヒアリングループと音声文字変換システムにつ…

6.その他 14 17.5% 総計 80 100.0% 設問5 手話を使いたい・覚…

（障害者総合支援法やその他の制度の給付をとして該当する場合は、この事業の対象となりません）。対象品目 便器 特殊マット 特殊便器 特殊寝台 歩行支…

示のみで割引適用 ETCノンストップ走行時の割引適用（ETCをご利用の方のみ） 割引措置の有効期間は、申請時から2回目の誕生日まで有効です。更新申請は有…

療養費等（附加給付金その他の給付等をいう。 以下同じ。）に係る事実について、市が保有する情報により確認することを同意します。 また、高額療養費等の算定に必要…

養費等 （付加給付その他の給付をいう。以下同じ。）に係る事実について、市が保 有する情報により確認することを同意します。 また、高額療養費等の算定に必要な…

毀損・汚損 ３ その他（ ） 備 考

３ 死亡 ４ その他（ ） 備 考

くなったため 3 その他 ( )ため 喪 失 年 月 日 年 月 日

入院したため 2 その他 ( )ため

負担となります。 その他のサービス費、福祉用具の費用と合わせて、１ヶ月に負担する上限額あり。 ４．申請受付開始日 令和３年４月１日 ※購入する前に、事前…

除等の介護や、 その他の日常生活上の必要なサポートを受けられるサービスです。 ■グループホーム（共同生活援助）には、世話人さんの日常的な支援があり…

出したため。 ４ その他（ ） 申請事項の変更 又は資格喪失の あ っ た 年 月 日 年 月 日

名 新 旧 そ の 他 変 更 年 月 日 年 月 日

貸与者との関係 ※その他の場合 氏名 利用者との関係 カナ 固定電話 電話番号 氏名 携帯電話 〒 被貸与者宅までの所要時間　　　　　　　　　　　分…

（機械式 ガス圧式 その他 ） 膝 部 固定（左 右） 遊動（左 右） 角度調整用部品（機械式 ガス圧式 その他 ） 足 部 固…

能動式 電動式 その他： 装飾用 作業用 備 考 肩甲胸郭間切断用 吸着式 顆上懸垂式 ｽﾌﾟﾘｯﾄｿｹｯﾄ ソ ケ ッ ト …

動式（ 空圧・油圧・その他 ） 安全膝（ 空圧 ・ その他 ） 殻 ﾋﾝｼﾞ： 大腿遊動式 下腿遊動式 足 部 骨格 SACH 単軸 多軸 ｻｲﾑ用 …

・ 視線検出式 その他の配慮 なし ・ あり（配慮の内容を以下にご記載ください） 令和 年 月 日 医療機関名 所在地 診…