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るも の（天井走行型その他 住宅改修を 伴 う も の を 除く。） 下肢又は体幹の機能障が い２級以上の障がい者及 び３歳以上障がい児 350,00…

育・精神 １級）⬜その他（ ） ② 必 要 な 支 援 避難時 自力歩行はできないため車いす使用 乗り降りに支えが必要 服薬１日３回あるた…

意しておくべき事項、その他気に なる点がある場合はご記入ください。 ⑥ 避難支援等実施者 ご家族やご近所の方等、一緒に避難してくれる、安否確認や避難…

育・精神 級）⬜その他（ ） ② 必 要 な 支 援 避難時 避難生活 ③ 災 害 時 リ ス ク の 状 況 住まい □戸建て（…

なくなったため 3 その他 ( )ため 喪 失 年 月 日 年 月 日

期入院したため 2 その他 ( )ため

己負担となります。 その他のサービス費、福祉用具の費用と合わせて、１ヶ月に負担する上限額あり。 ４．申請受付開始日 令和３年４月１日 ※購入する前に、事前に、障…

転出 ３ 死亡 ４ その他（ ） 備 考

転出したため。 ４ その他（ ） 申請事項の変更 又は資格喪失の あ っ た 年 月 日 年 月 日

旧 氏 名 新 旧 そ の 他 変 更 年 月 日 年 月 日

貸与者との関係 ※その他の場合 氏名 利用者との関係 カナ 固定電話 電話番号 氏名 携帯電話 〒 被貸与者宅までの所要時間　　　　　　　　　　　分 カナ 固…

（機械式 ガス圧式 その他 ） 膝 部 固定（左 右） 遊動（左 右） 角度調整用部品（機械式 ガス圧式 その他 ） 足 部 固定（左 右…

能動式 電動式 その他： 装飾用 作業用 備 考 肩甲胸郭間切断用 吸着式 顆上懸垂式 ｽﾌﾟﾘｯﾄｿｹｯﾄ ソ ケ ッ ト 皮革* …

動式（ 空圧・油圧・その他 ） 安全膝（ 空圧 ・ その他 ） 殻 ﾋﾝｼﾞ： 大腿遊動式 下腿遊動式 足 部 骨格 SACH 単軸 多軸 ｻｲﾑ用 殻 SAC…

２ 毀損・汚損 ３ その他（ ） 備 考

重度難聴用耳かけ型 その他 メーカー 機種 装用耳 右 左 両耳 音量調整 音質調整 出力制限装置（回路名） 耳栓サイズ イヤモールド 有 無 形 状 材 質 …

機関、補装具業者及びその他関係機関に対し、 浦安市が調査及び情報提供を行い、報告及び意見を求めます。

機関、補装具業者及びその他関係機関に対し、 浦安市が調査及び情報提供を行い、報告及び意見を求めます。 記入した年月日 該当するものに☑をする 対象者が18歳以…

り（支払い方法： □ＥＴＣカード □現金） □ 利用なし 運行経路図 □ 運行ルートに指定がある場合は、運行経路図を添付 備品貸出 □ 車いす（ 台） ※２台ま…

り（支払い方法： □ＥＴＣカード □現金） ☑ 利用なし 運行経路図 □ 運行ルートに指定がある場合は、運行経路図を添付 備品貸出 ☑ 車いす（ １台） ※２…