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申 請 者 と の 関 係 介 護 人 住所（法人にあっ ては施設の所在地） 氏名（法人にあっ ては施設の名称及 び代表者の氏名） 電 話 番 …

書の内容を避難支援等関係者へ情報提供すること。 ・この計画書の実施は関係者自身の安全が前提であり、計画書の作成により災害時の避難支 援を保証するものではなく…

書の内容を避難支援等関係者へ情報提供すること。また、計画書の作成により災 害時の避難支援を保証するものではなく、関係者は法的な責任や義務を負うものではない …

書の内容を避難支援等関係者へ情報提供すること。 ・この計画書の実施は関係者自身の安全が前提であり、計画書の作成により災害時の避難支 援を保証するものではなく…

ふりがな 本人と の関係氏 名 住 所 連絡先 補装具費の支給決定において必要があるときは、身体障害者更生相談所、医療機関、補装具業者及びその他関係機関に対し、…

ふりがな 本人と の関係氏 名 住 所 連絡先 補装具費の支給決定において必要があるときは、身体障害者更生相談所、医療機関、補装具業者及びその他関係機関に対し、…

調 査を嘱託し、又は関係機関に報告を求めることに同意いたします。 また、貴障がい福祉担当課職員の調査嘱託又は報告要求に対し、 官公署又は関係機関が報告することに…

身体障害者福祉司等の関係者の立会いの もとに実施すること。 ウ 義肢、装具及び座位保持装置の適合判定は、軸位及び切断端とソケットとの適合状況、 …

に調査を嘱託し、又は関係機関に報告を求めることに同意 いたします。 また、貴障がい福祉担当職員の調査嘱託又は報告要求に対し、官公署又は関係機関が報告することに…

ナ 氏名 利用者との関係

しました。避難支援等関係者への情報提供について承諾 します。この計画の実施は関係者自身の安全が前提であるため、計画の作成により災害時の 避難支援を保証するもので…

電話番号 貸与者との関係 ※その他の場合 氏名 利用者との関係 カナ 固定電話 電話番号 氏名 携帯電話 〒 被貸与者宅までの所要時間　　　　　　　　　　　分 …

定により、次のとおり関係書類 を添えて、申請します。 対 象 者 住 所 〒 １月１日現在の 住所地 ﾌ ﾘ ｶﾞ ﾅ 氏 名 生年 月日 年 月 日（ 歳） …

者氏名 受診者と の関係 フリガナ 保護者住所 ※２ 電話番号 ※２ 保護者個人番号 受診者の被保険者証 の記号及び番号 保険者名 受診者と同一保険 の加入者 …

学校行事等 ４．仕事関係 ５．公共機関の申 請・相談 ６．スーパー・コンビ ニ等での買い物 ７．レストラン等での お食事 ８．その他 回答数 17 27 1…