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第１項） 浦安市重度障がい者等自動車燃料費助成金交付申請書 年 月 日 （宛先）浦安市長 住 所 …

浦安市重度障がい者等自動車燃料費助成金助成資格認定申請 事項変更・資格喪失届 年 月 日 （宛先）浦安市長 住 …

第１項） 浦安市重度障がい者等自動車燃料費助成金助成資格認定申請書 年 月 日 （宛先）浦安市長 住 所 …

式（第８条） 浦安市重度心身障がい者（児）医療費助成受給券返納届 年 月 日 浦安市長 様 郵便番号 住 所 フリガナ 届出者 氏 名 電話番号 （対象者との続…

第７条） 浦安市重度身体障がい者緊急通報装置貸与申請書 年 月 日 （宛先）浦安市長 住 …

６条第１項） 浦安市重度心身障がい者（児）医療費助成受給券再交付申請書 年 月 日 浦安市長 様 郵便番号 住 所 フリガナ 申請者 氏 名 電話番号 （対象者…

式（第７条） 浦安市重度心身障がい者（児）医療費助成受給券交付申請事項変更届 年 月 日 浦安市長 様 郵便番号 住 所 フリガナ 届出者 氏 名 電話番号 （…

式（第３条） 浦安市重度心身障がい者（児）医療費助成受給券交付申請書 年 月 日 浦安市長 様 郵便番号 住 所 フ リ ガ ナ 申請者 氏 名 電話番号 （対…

補装具費支給意見書【重度障害者用意思伝達装置】 氏 名 生年月日 T・S・H 年 月 日生 市町村名 診断名 ※ 進行性疾患 …

第 3 章 様式例集 87 様式例 第６号 補 装 具 費 支 給 意 見 書 氏名 年 月 日 生（ 歳 ） 障害名及び原因となった疾病・外傷名 ※障害者の日…

する所得区分 ※３ 重度かつ 継続 ※４ 申請者氏名 令和 　　　年　　　月　　　日 浦安市長 殿 ※５　再認定または変更の方のみ記入。 ※６　継続申請（診断書…

取付費 介護者が重度の身体 障がいのある障がい 者等を移動させるに 当たって容易に使用 し得るもの（天井走 行型その他住宅改修 を 伴 う も の を 除 …

程度 月額上限額 重度の障がいのある方 （身体障害者手帳１・２級、療育手帳Ⓐ、Ａの １、Ａの２、精神障害者保健福祉手帳１級） １２，０００円 (うち関連…

してください。 ※ 重度の方（身体障害者手帳１・２級、療育手帳Ⓐ、Ａの１、Ａの２、精神障害者 保健福祉手帳１級）は月額上限額を12,000円。 中軽度の方（身体…

高度難聴用耳かけ型 重度難聴用ポケット型 重度難聴用耳かけ型 その他 メーカー 機種 装用耳 右 左 両耳 音量調整 音質調整 出力制限装置（回路名） 耳栓サイ…

上限額（所得区分及び重度かつ継続該当・非該当）及び指定自立支援医療機関の変更については、支給認定の変更を 受 診 者 　保護者（受診者が１８歳未満の 場合記…

の種類 耳かけ型 ・重度難聴用（右・左） ・高度難聴用（右・左） ・軽度・中等度難聴用（右・左） イヤーモールド（要・否） 骨導式 ＦＭ型受信機（ ） ・ＦＭ型…