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お、申請書・診断書・同意書は、障がい福祉課で配付しています。 また、下記のリンクより必要書類の郵送依頼を受け付けていますので、ぜひご利用ください。ちば電子申請…

課税状況に関する同意書兼収入申告書（以下のリンクよりダウンロード） 自立支援医療（育成医療）意見書（医師の診断書記入年月日から3カ月間有効。期限切れは受け…

及び課税状況に関する同意書 （PDF 9.3KB） 浦安市軽度・中等度難聴児補聴器購入費用助成金交付意見書 （PDF 117.8KB） 請求書類（決…

課税状況に関する同意書兼収入申告書（以下のリンクからダウンロード） 要否意見書（医師の診断書記入年月日から3カ月間有効。期限切れは受け付け不可） 健康保…

の医療機関証明欄 同意欄 入院医療費の助成の審査に必要な世帯全員の課税状況や高額療養費等（附加給付金その他の給付等をいう。 以下同じ。）に係る事実について…

月日 年 月 日 同意欄 医療給付金の支給額の算定に必要な私と世帯員の課税状況や高額療養費等 （付加給付その他の給付をいう。以下同じ。）に係る事実について…

ください 同意署名欄 日常生活用具の給付等の申請に当たり、以下の事項について同意するので署名し ます。 １ 費用の負担に必要な市町村民…

ください 同意署名欄 日常生活用具の給付等の申請に当たり、以下の事項について同意するので署名し ます。 １ 費用の負担に必要な市町村民…

左 右） 支 持 部 頭 部 頭部支え 上 肢 上肢支え（左 右） 前腕・手部支え（左 右） 体 幹 平面形状型 モールド型（採型 …

ラスチック継手 支 持 部 大 腿 部 半月 皮革等（ カフベルト 大腿コルセット ） 硬性（ 熱硬化性樹脂 熱可塑性樹脂 ）…

足 足袋式* 下腿部支持式* *殻のみ 足趾義足 － ソ ケ ッ ト 皮革* 熱硬化性樹脂 熱可塑性樹脂 *ｱﾙﾐﾆｳﾑ､ｾﾙﾛｲﾄﾞを含む 備考：IR…

民税課税状況に関する同意書 障害者総合支援法に規定される地域生活支援事業の利用者負担上 限額等の算定のために必要があるときは、私及び私の世帯の当該年 度収…

課税状況に関する同意書兼収入申告書 自立支援医療の自己負担額算定のために必要があるときは、私及び私の世帯の当該年度収入や課税状 況について、貴障がい福…

市長が確認することに同意するので、署名 します。 氏 名 添付書類 １ 契約書の写し又はこれに類する書類の写し ２ 市町村民税の非課税証明書（当該書類…

り確認 することに同意するので署名します。 世帯代表者氏名 添付書類 １ 現住居の取壊し又は建替えの計画に関する家主の証明書（第２条第１号アに該当 す…

することについて 同意したときは、不要です。 同意署名欄 日常生活用具の給付の申請に当たり、以下の事項について同意するので署名しま す。 費用の負担の…

の留意点など） 【同意欄】上記の内容について確認しました。避難支援等関係者への情報提供について承諾 します。この計画の実施は関係者自身の安全が前提であるため…

業者に提供することに同意します。 ※ サービス提供事業者は、市から提供された情報を当該機能の利用の目的にのみ 利用し、その他の目的には一切利用しません。 …

れる人 【同意欄】下記の点について、同意します。 ・本計画書の内容を避難支援等関係者へ情報提供すること。 ・この計画書の実施は関係者自身の安全…

は、ご本人やご家族の同意のもとで、必要に応じて任意で作成するもので、 必ず作成しなければならないものではありません。 ４ 作成対象者 「避難…