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様式例 補６－１ 調整内容記録票【補聴器】 １／２ 令和 年 月 日 業者名 所在地 担当者名 氏名 生年月日 大正 昭和 平成 令和 年 月 日…

6KB） 調整内容記録票（補聴器/書類判定用/業者作成） （PDF 116.1KB） 補装具費支給意見書（重度障害者用意思伝達装置用） （P…

：抗HIV療法、免疫調節療法、そのほかHIV感染症に対する治療 そのほかの先天性内臓障がい 先天性食道閉鎖症、先天性腸閉鎖症、鎖肛、巨大結腸症、尿道下裂、停…

：抗HIV療法、免疫調節療法、そのほかHIV感染症に対する治療 給付内容 医療費の本人負担分を給付します。 世帯の所得水準などに応じて、月ごとに負担上…

型 採寸） 張り調整型 骨盤・大腿部 平面形状型 モールド型（採型 採寸） 張り調整型 下 腿 部 下腿支え（左 右） 足 部 足 台…

いたします。 日程調整・装置取り付け等の対応ができる方に○を記入してください。 その他の場合は氏名・利用者との関係・電話番号を記入してください。 利用者　…

聞き取りや避難訓練・調整 会議で気づいたことを記載 してください。 地図は必須ではありませ ん。避難先がわかれば文章 でも良いです。地図を付ける 場…

し、修理基準に定める調整若しくは小部品の交換（省略）のうち軽微なものに ついて、補装具業者の責任において改善することとするものは、修理した部位について …

その他連絡先 地域調整会議 年 月 日実施 地域調整会議 参加者避難訓練 年 月 日実施

の傾斜角度 の個別調整機能を有す るもの 下肢又は体幹の機能障が い２級以上の障がい者及 び３歳以上障がい児 162,800円 ８年 …